大容量全肺灌洗术临床应用及进展分解

·临床研究·中国当代医药2020年6月第27卷第16期CHINA MODERN MEDICINE Vol.27No.16June 2020肺尘埃沉着病也称尘肺病,是我国法定职业病之一,患者多因长期从事粉尘作业,因职业需要长期接触粉尘后导致肺部慢性炎症,肺部出现纤维化病变,最终危害患者身心健康[1-2]。

根据粉尘种类不同可划分为2种,分别为无机肺尘埃沉着病与有机肺尘埃沉着病,大部分患者均为无机肺尘埃沉着病。

肺尘埃沉着病多无特异性症状,多因合并症出现相应的临床表现,如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血、其他等,随着病情逐渐发展会导致机体免疫力下降、合并呼吸道感染出现,部分病情严重者会完全丧失劳动能力,严重影响日常生活,降低生活质量,甚至可能引起肺心病、呼吸衰竭,最终导致患者死亡[3-4]。

本研究纳入我院收治的64例肺尘埃沉着病患者作为研究对象,分析大大容量全肺灌洗治疗肺尘埃沉着病的临床效果麦子健1袁丽玲2刘阳11.广州医科大学附属广州第十二人民医院胸外科,广东广州510000;2.广州医科大学附属广州第十二人民医院职业病科,广东广州510000[摘要]目的观察大容量全肺灌洗(WLL)治疗肺尘埃沉着病的临床效果。

方法纳入2016年1月~2019年4月我院收治的64例肺尘埃沉着病患者作为研究对象,所有患者均接受大容量全肺灌洗术治疗,评价患者灌洗前后症状评分、动脉血氧分压(PaO 2)、二氧化碳分压(PaCO 2)、每分钟最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第一秒末用力呼气量(FEV 1)。

结果患者灌洗后7d 的咳嗽症状评分[(0.98±0.10)分]、咳痰评分[(1.05±0.11)分]、活动受限评分[(1.02±0.10)分],均低于灌洗前[(2.05±0.18)、(2.61±0.34)、(2.10±0.19)分],差异有统计学意义(P <0.05)。

ECMO支持下双肺大容量肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症发布时间：2021-11-09T09:26:14.838Z 来源：《医师在线》2021年27期作者：周文林官莉（通讯作者）高宝安宫原张超[导读] 肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar pmteinosis，PAP）是一种罕见的弥漫性肺病，其特征是肺泡内积聚大量的磷脂蛋白样物质。

全肺灌洗是最有效的治疗方法，总体预后良好[1]。

体外膜肺氧合周文林官莉（通讯作者）高宝安宫原张超三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]呼吸与危重症医学科，湖北宜昌 443003）前言：肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar pmteinosis，PAP）是一种罕见的弥漫性肺病，其特征是肺泡内积聚大量的磷脂蛋白样物质。

全肺灌洗是最有效的治疗方法，总体预后良好[1]。

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是将部分静脉血从体内引流到体外,再经膜肺氧合后由驱动泵将动脉血液泵人体内的心肺辅助技术[2]，但目前较少报道用于全肺灌洗，我院近期收治PAP患者合并重度低氧血症1例，并进行ECMO支持下双肺大容量同期灌洗成功治疗PAP患者。

病例介绍：患者，男，27岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息2年余，再发加重5月”入院，患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气喘，起初多在爬坡、上楼时出现，mMRC分级1级。

2021.2.19-2021.5.24于当地医院治疗，予以高流量吸氧、抗肺纤维化、抗炎、解痉平喘、止咳等对症支持处理，治疗效果不佳2021.5.26转入我院，入院时mMRC分级4级。

患者既往有8年粉尘接触史、吸烟10年（平均20支/日）。

查体：双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音。

入院后查：血气分析：PH 7.43，PCO2 42mmHg，PO2 30mmHg，SO2 60%（未吸氧，P/F：142mmHg）。

肺里的脏东西，能洗出来吗？肺里的很多脏东西，可以通过支气管肺泡灌洗术洗出来。

包括肺段灌洗和全肺灌洗。

肺段灌洗及适应症肺段灌洗是通过纤维支气管镜对肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术。

某些顽固性肺炎，如支原体肺炎或某些病毒性肺炎，使用抗生素和雾化治疗后仍迁延不愈。

这种时候采用肺段灌洗，能清除局部黏液栓和炎性分泌物，减轻病原体的直接损害和免疫反应，缩短炎症吸收时间。

像这位5岁小朋友，右上肺炎，抗生素治疗一周效果不明显，采用肺段灌洗清除支气管粘性分泌物，灌洗后症状明显减轻。

此外，通过对肺泡灌洗液的培养能准确判断是否存在其他病原微生物的混合感染，指导抗生素的合理应用。

什么是全肺灌洗（全肺大容量灌洗术）？全肺灌洗术是用物理的方法清除肺泡、细支气管内的异物、有害物质和致纤维化因子，改善肺通气、小气道及弥散功能，达到控制或治疗疾病目的的治疗方法哪些情况适用全肺大容量灌洗术？1.各种尘肺（矽肺）包括煤工尘肺、焊工尘肺、水泥肺、铸工尘肺、磨玉工人尘肺等。

在复合全麻状态下，置入双腔气管插管，一侧肺通气，另一侧灌洗，共灌洗10到14次。

灌洗后一周应注意呼吸新鲜空气，避免肺部感染，远离PM2.5污染，还可通过匀速吹气球练习，锻炼肺功能。

需要注意，很多尘肺工人家境困难，短时间难以脱离这种工作环境，有些3-5年后还需要再次灌洗。

近年来，已经有越来越多的人关注到尘肺患者这个群体，期望改善他们的身心健康和环境，这反映了社会人文的进步。

2.肺泡蛋白沉积症这是一种病因不明的罕见病，病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的颗粒状物。

主要发生于20~60岁健康人群。

主要症状是进行性气促，预后相差很大，有的自愈，也有的在1-2年内死亡。

这是一例典型的肺泡蛋白沉积症患者，胸部ct呈铺路石样改变这类患者药物治疗无效，支气管肺泡灌洗是主要治疗手段：上图是灌洗出来的浑浊物。

我是影像科豪大夫，谢谢阅读，欢迎关注。

尘肺高血压患者行大容量全肺灌洗治疗的经验【摘要】目的降低尘肺高血压患者行大容量全肺灌洗(WLL)术中插管、拔管时的应激反应。

方法术前维持血压平稳，充分镇静；术中麻醉诱导镇静、镇痛完全，插管前以的卡因喉部和气管内充分表面麻醉；严格掌握第二肺灌洗条件及停止麻醉条件；拔管前减少刺激，在深麻醉状态下拔管；插管、拔管前后适当应用降压药物。

结果所有病例插管后均未见明显血压增高，灌洗术中血压偏高3例（占3.75％），血压偏低18例（占22.5％），血压平稳59例（73.75％）；拔管后血压增高、心率增快3例（占3.75％），血压平稳77例（占96.25％）。

结论尘肺高血压患者行WLL时，麻醉诱导镇静、镇痛完全，掌握好拔管时机，可降低应激反应的发生。

【关键词】尘肺病；大容量全肺灌洗；高血压高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。

随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加。

尘肺患者由于长期的职业紧张，合并高血压患者日益增多[1]，合并高血压的尘肺患者行大容量全肺灌洗(WLL)风险较大，在全麻后拔管时，常因麻醉转浅、气管吸痰等刺激而出现血压骤升。

预防插管、拔管时血压骤升是WLL术中关注的要点之一，现将我院2006年收治的80例尘肺高血压患者WLL治疗情况报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料本组病例均为男性，年龄34～66岁，平均51.7岁；尘肺诊断分期符合GB Z70－2002修订的《尘肺病诊断标准》，Ⅰ期70例，Ⅰ+期2例，Ⅱ期5例，Ⅱ+期1例，Ⅲ期2例；合并Ⅰ级高血压74例，Ⅱ级高血压6例；合并慢性支气管炎11例，心肌缺血5例，糖尿病8例，肥胖超重15例。

1.2方法1）全部病例入院后均监测血压变化，行心脏超声检查，予钙离子拮抗剂和或转换酶抑制剂降压治疗，待血压平稳正常后进行大容量全肺灌洗治疗。

2）WLL手术前做好安慰和解释工作，消除顾虑，术前晚口服安定5 mg 或肌肉注射安定10 mg，术日继续服降压药，于麻醉前30 min肌注安定10 mg、654-2 10 mg。

大容量全肺灌洗术麻醉处理4147例次报告我中心自1991年3月15日～2007年12月30日在单肺通气静脉复合麻醉下行大容量全肺灌洗术(whole lung lavage,WLL)4 147例次。

其中一次麻醉双肺同期灌洗术2 630例次;单肺分期灌洗术1 517例次(两次单肺分期灌洗1 100例次,一次分期单肺灌洗417例次)。

接受灌洗3 598人。

取得满意疗效。

在行肺灌洗术期间我们在麻醉处理上进行了许多有益的探索,现报告如下。

1一般资料全组病例4 147例次,共3 598例,男性病人3 581例,女性病人17例(其中包括越南籍患者10人);最大72岁,最小18岁,平均46岁。

其中煤工尘肺2 581例(表1),矽肺912例,电焊工尘肺22例,水泥尘肺10例。

呼吸系统其他疾病:肺泡蛋白沉积症(PAP)6例,肺内异物9例,慢性支气管炎7例,支气管扩张8例,哮喘3例,肺间质纤维化2例,其他38例。

尘肺病人分期(表2)。

2方法2.1单肺通气静脉复合麻醉。

2.1.1诱导麻醉咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚1 mg/(kg·h),维库溴胺2 mg,芬太尼0.4 μg/kg,琥珀胆碱1～2 mg/kg,做到诱导平稳,防止和降低心血管应激反应,插入左型Robertshaw 35～39Fr双腔管。

2.1.2维持麻醉丙泊酚1～3 mg/(kg·h),持续微量泵注。

芬太尼术中每60 min 追加0.05～0.1 mg,拔管前30 min减量为0.025 mg,维库溴胺每隔25～30 min追加2～4 mg。

整个灌洗麻醉过程中需保持病人足够的镇静、肌肉松弛和镇痛,防止因麻醉减浅发生呛咳而导致支气管导管移位,从而造成通气肺漏水和通气不良、引流不畅,低氧血症,气道压增加等并发症。

2.2WLL基本方法[1]诱导麻醉后插入carcens管或左型Robertshaw管(后者旋转动作少,损伤机会少,管径大便于引流和吸引),多选用能顺利通过气管的导管。

㊃综 述㊃D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2018 22 015作者单位:443000三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科通信作者:倪吉祥,E m a i l j x n e e 77@q qc o m 支气管肺泡灌洗在肺部疾病中应用最新进展胡学华 倪吉祥 赵天明 马远坤 李昭ʌ摘要ɔ 支气管肺泡灌洗是一种利用纤维支气管镜将生理盐水注入亚段肺,随即抽吸收集灌洗液,分析收集细胞及其他成分的方法㊂由于易操作㊁相对无创,且能为间质性肺病㊁肿瘤㊁感染等肺部疾病提供重要的诊断㊁治疗及预后判断价值,因而被广泛应用于临床㊂ʌ关键词ɔ 支气管肺泡灌洗;肺部疾病;诊断基金项目:国家自然科学基金(81200052);湖北省教育厅科研项目(D 20171201)R e s e a r c h p r o g r e s si n a p p l i c a t i o n o f b r o n c h o a l v e o l a rl a v a g ei n p u l m o n a r y di s e a s e s H u X u e h u a N i J i x i a n g Z h a o T i a n m i n g M a Y u a n k u n L i Z h a o D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e P e o p l e 's H o s p i t a lo f T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y t h e F i r s tP e o p l e 's H o s p i t a lo f Y i c h a n g Y i c h a n g 443000 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r N i J i x i a n g E m a i l j x n e e 77@q qc o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e i sam e t h o do f i n j e c t i n g n o r m a l s a l i n e i n t oas u b s e g m e n t a l l u n gu s i n g af i b e r o p t i c b r o n c h o s c o p e a n dt h e n c o l l e c t i n g t h el a v a g ef l u i dt o a n a l yz et h ec e l l sa n d o t h e r c o m p o n e n t s S i n c ei t i se a s y t oo p e r a t e r e l a t i v e l y n o n -i n v a s i v e a n dc a n p r o v i d ei m p o r t a n td i a gn o s t i c t h e r a p e u t i c a n d p r o g n o s t i c v a l u e f o r p u l m o n a r y d i s e a s e s s u c ha s i n t e r s t i t i a l l u n g di s e a s e t u m o r i n f e c t i o n i t i sw i d e l y u s e d i n c l i n i c a l pr a c t i c e ʌK e y wo r d s ɔ B r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e P u l m o n a r y d i s e a s e D i a g n o s i s F u n d p r o g r a m N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a 81200052 R e s e a r c hP r o j e c t o fH u b e i P r o v i n c i a l E d u c a t i o nD e pa r t m e n t D 20171201 支气管肺泡灌洗(b r o nc h o a l v e o l a r l a v a ge ,B A L )最早由R e y n o l d s 和N e w b a l l 于1974年应用并推广㊂经过数十年发展,随着科学技术及临床检验技术不断提高,支气管肺泡灌洗液(b r o n c h o a l v e o l a r l a v a g ef l u i d ,B A L F )已从常规的细胞学检测拓展到细胞亚群㊁蛋白组学及免疫学㊁酶学㊁生物信息学等方面㊂在间质性肺病㊁肺部肿瘤㊁感染及一些少见疾病中都体现出重要的诊疗价值㊂本文就近年B A L 在肺部疾病中的应用进展情况作一综述㊂1 间质性肺疾病1 1 特发性肺纤维化(i d i o p a t h i c p u l m o n a r y fi b r o s i s ,I P F ) 研究表明,固有免疫细胞如巨噬细胞等在肺纤维化的发展中起着至关重要的作用,这可能与某些特定基因的缺失有关[1]㊂在I P F 患者B A L F 中,巨噬细胞及中性粒细胞增多为主要趋势㊂中性粒细胞显著增高可提示I P F 处于急性加重期[2]㊂中性粒细胞及嗜酸粒细胞增多预示患者对激素敏感性较差,预后差;反之,淋巴细胞增多提示对激素敏感,预后相对较好[3]㊂随着诊疗技术不断发展,B A L F已从单独的细胞学扩展到蛋白组学㊁酶学甚至生物信息学㊂虽然I P F 发病机制仍未明确,但已有的研究表明,氧化应激和基质金属蛋白酶的激活等诱导的肺上皮细胞损伤与肺纤维化密切相关㊂氧化应激指反应性氧化物生成和抗氧化防御体系之间的失衡而导致组织损伤的一种状态㊂越来越多的研究表明氧化应激在I P F 中起到重要作用[4]㊂既往已发现I P F 患者B A L F 中多种氧化应激相关蛋白和酶如蛋白质羰基化合物㊁还原型谷胱甘肽等较正常对照组升高或降低[5]㊂C a r l e o 等[6]对家族性和散发性I P F 患者B A L F进行了蛋白组学分析,发现在散发性I P F 患者B A L F 中部分参与氧化应激的蛋白如异柠檬酸脱氢酶㊁过氧化物酶蛋白1㊁抗凝血酶Ⅲ㊁补体因子B 上调㊂F u ji s h i m a 等[7]研究发现患者B A L F 中基质金属蛋白酶7增高可能与I P F 处于活动期相关㊂L e e 等[8]的研究表明在急性加重期I P F 患者的B A L F 中胃蛋白酶明显增多㊂在不断的探索中,一些蛋白标志物已得到临床甚至指南的认可㊂日本呼吸病学会在2011年的I P F 诊治指南中已将涎液化糖链抗原6等指标增高视为诊断标准之一㊂而朱晨等[9]通过检测I P F 患者B A L F 中涎液化糖链抗原6水平及相关临床指标,指出涎液化糖链抗原6水平可能与I P F 患者疾病活动性及病情严重程度密切相关㊂㊃7471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2018,V o l .38,N o .22Copyright ©博看网. All Rights Reserved.B a r g a g l i等[10]对44例I P F患者B A L F中微量元素进行对比检测,发现I P F患者B A L F中铁含量较高,而锰和锌含量较其他肺间质病低㊂其浓度变化可能与氧化应激反应有关㊂进一步研究表明,I P F患者B A L F中微量元素的组成似乎与其他间质性肺病患者存在不同的特异性分布,因此具有成为I P F生物标志物的潜能[11]㊂遗传及生物信息学的研究表明,多种微小核糖核酸(m i c r o R N A,m i R N A)与肺纤维化,特别是I P F的诊断及预后呈正相关或负相关[12]㊂程剑剑等[13]检测32例老年I P F患者B A L F中m i R-30a表达水平,发现其表达较对照组显著降低,而其靶基因T A B3高表达㊂既往的研究多基于动物模型或患者血清,而M o l i n a-P i n e l o等[14]研究发现血浆与支气管肺泡细胞学之间的m i R N A表达特征可能缺乏关联㊂因此,除了血样本m i R N A的检测,B A L F中m i R N A表达检测可能为I P F的诊断预后和发病机制提供新的思路㊂近年的研究发现宿主-微生物相互作用也在I P F中发挥重要作用[15]㊂虽然K i t s i o s等[16]并未在I P F患者肺组织中检测到细菌D N A,但其他的研究显示I P F患者B A L F中可发现大量的普雷沃菌属㊁韦荣球菌属㊁埃希菌属,且细菌的总负荷与I P F患者疾病进展的风险密切相关[15,17]㊂进一步研究表明,在I P F患者风险㊁肺部微生物多样性㊁宿主防御体系及疾病进展间可能存在复杂的联系[18]㊂12结节病 B A L F中淋巴细胞亚群检测对结节病诊断有重要价值㊂以往的研究显示,结节病患者B A L F中C D8百分比无明显改变,但C D4可显著增高,使C D4+/C D8+比值显著增高,当大于4时可高度怀疑结节病可能,而经药物治疗干预的患者其比值可出现下降㊂相反,在其他一些疾病特别是过敏性肺泡炎中,其比值呈显著下降趋势[19]㊂丁艳苓等[20]对72例结节病患者B A L F中的中性粒细胞检测并进行长达数年的随访,发现中性粒细胞较多的患者纤维化相对较重,对激素不敏感,且复发率更高㊂N a u m n i k 等[21]研究表明结节病患者B A L F中骨保护素表达降低,而其配体核转录因子κB的可溶性受体激活剂以及I L-18表达升高,可能在结节病患者临床病情评估中发挥作用㊂13肺泡蛋白沉积症(p u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s, P A P) P A P患者的B A L F具有高度的特异性,呈乳白色牛奶样液体,静置可出现沉淀,有确诊价值㊂B A L在P A P 的治疗中也发挥着重要作用,单侧及双侧的B A L治疗均可缓解P A P患者的病情[22]㊂近年来,全肺灌洗已成为治疗P A P的经典方法,有效率在70%以上,但须麻醉后采取双腔气管插管操作,有造成气胸㊁胸腔积液等风险[23]㊂而全肺灌洗联合注射或吸入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(g r a n u l o c y t e-m a c r o p h a g e c o l o n y-s t i m u l a t i n g f a c t o r,GM-C S F)序贯治疗可提高治疗效率,特别是对于严重的P A P 患者[24-25]㊂D a v i s等[26]尝试了在局部麻醉下分段灌洗,以探索一种同样效能且更加安全㊁便捷的治疗方式㊂B o n e l l a 等[27]发现P A P患者B A L F中Y K L-40较对照组明显增高,且在不同的病情分层中呈现不同的表达水平,可能对P A P患者病情预后评估有一定价值㊂2肺部肿瘤性疾病21肿瘤细胞学检查纤维支气管镜检查在肺癌早期诊断中发挥着重要的作用,主要包括刷检㊁经支气管镜肺活检术㊁支气管镜超声引导下经支气管针吸活检术以及B A L检查㊂相对前三者,B A L在一些肺癌特别是周围型肺癌中有其独特优势,既可冲洗到更远端的支气管和肺泡而取到刷检无法取到的细胞学标本,又较活检操作简便且安全性高,被称为 液相活检 ㊂近年来多项研究表明B A L在早期肺癌诊断的敏感度较高(355%~838%),且特异度高(7816%~100%),通过改良或依据不同的镜下表现特点采取不同的联合方法,可使检出率明显增高(8462%~ 9383%)[28-29]㊂然而在B e z e l等[30]纳入的260例周围型肺癌患者的回顾性研究中,B A L对周围型肺癌的敏感度及诊断率仅为29%和46%,且未行B A L的情况下,通过刷检㊁镊取和洗涤等检查后,仅1%的患者被漏诊,但作者强调,在某些情况下,如因纵隔/肺门淋巴结肿大㊁支气管征象存在时,B A L对恶性肿瘤诊断的真阳性率可显著增加㊂当然,研究结果可受多种因素影响,如收集标本的方案㊁试剂等不同㊂尽管近年来对B A L收集处理原则已形成广泛的共识,但仍有不断完善之处㊂近期B o l l m a n n等[31]的研究展现了支气管镜尺寸和标本收集方案对B A L F细胞分析结果的影响,作者强调了进一步标准化收集方案的重要性,以便更有意义地去比较B A L F分析结果㊂22非肿瘤细胞学除了细胞学诊断,包括蛋白组学㊁表观遗传标记㊁突变基因等在内的分子生物标志物也在肺癌的诊断中发挥着越来越重要的作用㊂虽然检测患者血清肿瘤标记物如癌胚抗原㊁神经特异性烯醇化酶等已广泛应用于临床,但仍未发现敏感度及特异度均高的血清标记物应用于临床㊂有研究表明,检测原发病灶标本的标记物,其敏感度可能高于血清检测[32]㊂同样在近期另一项研究中,作者对比研究了非小细胞肺癌(n o n-s m a l l c e l l l u n g c a n c e r,N S C L C)患者肿瘤部位㊁非肿瘤部位B A L F,以及N S C L C患者和健康对照组血清中I L-35的表达㊂结果表明,N S C L C患者肿瘤部位B A L F中I L-35表达显著高于非肿瘤部位B A L F,而N S C L C患者和健康对照组血清中I L-35表达差异无统计学意义[33]㊂以上研究可能提示B A L F中某些蛋白的检测可能成为独立于血清检测的另一条诊断途径㊂U r i b a r r i等[34]运用质谱分析鉴定出32种差异蛋白,其中10种经免疫测定进一步确认具有较高的敏感度和特异度(分别为95%和81%),需要特别指出的是,其中的2个蛋白(谷胱甘肽硫转移酶P1和S TMN1)在鉴定肺癌的主要亚型中亦有一定潜力㊂随后C a r v a l h o等[35]对90例疑似肺癌的患者进行了B A L F中蛋白组学的分析,并进行了长达2年的随访,最终其中有2例仍可疑,39例无肺癌,49例确诊为肺癌㊂通过对照比较一共得出133种差异表达蛋白㊂既往文献表明这些蛋白涉及R N A调控㊁转运㊁翻译和细胞运动㊁高尔基体运输㊁细胞黏附等[36],进一步表明B A L F中蛋白组学差异可为肺㊃8471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2018,V o l.38,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.癌诊断提供宝贵价值㊂B A L F中蛋白组学的表达不仅局限在肺癌的诊断中,R o n g等[37]的研究表明,B A L F中H s p90-β表达增高不仅提示肺癌可能,更与肺癌的淋巴浸润和晚期淋巴结转移相关㊂M o n t i l l a等[38]研究了不同组织学类型肺癌患者B A L F中可溶性人白细胞抗原-G表达差异,发现其在肺癌,特别是转移性肺癌中表达水平存在显著差异,且其低表达可能预示卡氏评分低及预后差㊂而在N a u m n i k等[39]的一项研究中,N S C L C患者B A L F中可溶性受体激活剂的表达水平可能与患者的总生存期成反比,预示预后差㊂越来越多的研究表明,通过D N A甲基化的表观遗传变化在肿瘤发生中起重要作用㊂检测B A L F中S HO X2和R A S S F1A甲基化组合的诊断敏感度为810%,特异度为974%,明显高于肿瘤细胞学及血清癌胚抗原检测,可作为肺癌辅助诊断的潜在标志物[40]㊂细胞外囊泡(e x t r a c e l l u l a rv e s i c l e s,E V)是由生命体细胞所脱落的膜状球体,可包含多种生物活性分子如D N A㊁R N A及蛋白质㊂随着近年对E V的进一步研究,发现肿瘤来源的E V及其衍生的D N A具有作为癌症检测生物标志物的潜在实用价值[41]㊂相对样本中细胞游离D N A的不稳定性[42],E V D N A由于受双重脂质膜涂层的保护而更具稳定性[43]㊂相比血浆中E V D N A及循环肿瘤D N A,在N S C L C患者B A L F中E V D N A具有更高的敏感度和特异度,表明接近肿瘤原发灶的生物流体可能会更好地代表患者肿瘤的状态[44]㊂肺内肿瘤可能引起肺内微生物生态环境的改变㊂L e e 等[45]研究了肺癌患者及良性肿块组B A L F中797种细菌的差异,其中韦荣球菌属和巨球菌属在肺癌患者中显著增高,有作为生物标志物来预测肺癌的潜力㊂3肺部感染性疾病对于肺部感染性疾病,通过取B A L F后检测细胞学㊁微生物学㊁蛋白及生物活性介质,对细菌㊁真菌等的检出都有较大的意义㊂B A L F培养后细菌计数ȡ104C F U/m l或防污染计数ȡ103C F U/m l具有诊断价值[46]㊂B A L F中半乳甘露聚糖检测由于较高的敏感度及特异度,在侵袭性肺曲霉病的诊断价值越来越重要,联合一些炎症因子如血清五聚素3等,可进一步区分定植菌及假阳性结果[47]㊂2016年,美国传染病协会在曲霉病诊断和治疗的实践指南中指出,应将B A L F中半乳甘露聚糖检测列入侵袭性肺曲霉病的诊断标准中[48]㊂在肺结核诊断中,抗酸染色快速但染色检出率低,培养准确但耗时长,分子生物技术因其相对快速诊断的特性在肺结核诊断中越来越受重视㊂2010年,X p e r tM T B/R I F 技术被WHO批准用于结核分枝杆菌检测,该技术整合了P C R的操作过程,在快速㊁简便㊁精确地完成检测的同时也减少了污染的可能,且不受合并人类免疫缺陷病毒感染影响㊂L e等[49]研究发现以涂阴或少痰患者B A L F为样本采用X p e r tM T B/R I F及培养敏感度相似(分别为60%和667%)㊂李妍等[50]的研究进一步表明,B A L F样本的X p e r tM T B/R I F检测较痰样本或胸水样本阳性率更高(分别为659%㊁539%㊁164%),具有明显优势㊂同样在近期J a f a r i等[51]一项研究中,B A L F X p e r t可多检测出74%痰标本X p e r t未检测出的结核患者,然而,经以上方法联合后依然有10%左右的结核患者未被检出,而联合分子和免疫方法如B A L酶联免疫斑点检测(B A LE L I S P O T),可将肺结核诊断率提升至97%㊂因此,临床上怀疑肺结核的患者存在涂片持续阴性㊁无痰或取标本困难,但又需抗结核治疗时,B A L F的X p e r t或联合B A L酶联免疫斑点检测可为早期快速诊断及鉴别诊断提供重要价值㊂细菌性肺炎的抗生素合理使用在临床上仍是一个挑战,为了达到理想的治疗效果,药物在感染部位需达到一定的浓度,而血浆中的浓度可能受到肝肾功能的影响㊂近年来, B A L和微透析已成为测量肺部抗生素浓度的可靠方法,并可作为临床试验中新抗生素优化方案重要依据[52]㊂4小结B A L操作简易且相对无创,随着应用日益规范,其在临床中的价值也越来越重要,包括间质性肺病㊁肺部肿瘤㊁肺部感染性疾病等㊂通过对细胞学㊁蛋白组学㊁酶学㊁生物信息学乃至微生物等的检测,使B A L在肺部疾病的诊断㊁预后评估及治疗中都发挥着重要作用㊂同时其在蛋白组学㊁酶学及其他生物标志物的研究也有待临床进一步探索㊂参考文献1 M i s h a r i n A V M o r a l e s-N e b r e d a L R e y f m a n P A e t a lM o n o c y t e-d e r i v e d a l v e o l a r m a c r o p h a g e sd r i v el u n g f i b r o s i sa n d p e r s i s t i nt h el u n g o v e rt h el i f es p a n J JE x p M e d201721482387-2404D O I101084j e m 201621522李振华支气管-肺泡灌洗液检查在弥漫性间质性肺疾病中的应用J现代实用医学20132512-4D O I103969ji s s n1671-08002013010013 K i n d e r B W B r o w n K K S c h w a r z M I e ta l B a s e l i n e B A Ln e u t r o p h i l i a p r e d i c t se a r l y m o r t a l i t y i ni d i o p a t h i c p u l m o n a r yf i b r o s i s J C h e s t20081331226-232D O I101378c h e s t07-19484 K l i m e n tC R O u r y T D O x i d a t i v es t r e s s e x t r a c e l l u l a rm a t r i xt a r g e t s a n d i d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J F r e eR a d i cB i o lM e d2010495707-717D O I101016j f r e e r a d b i o m e d2010040365 F o i s A G P a l i o g i a n n i s P S o t g i a S e t a l E v a l u a t i o n o fo x i d a t i v e s t r e s sb i o m a r k e r s i ni d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i sa n d t h e r a p e u t i ca p p l i c a t i o n s as y s t e m a t i cr e v i e w J R e s p i rR e s201819151D O I101186s12931-018-0754-76 C a r l e oA B a r g a g l iE L a n d iC e ta l C o m p a r a t i v e p r o t e o m i ca n a l y s i so fb r o nc h o a l v e o l a rl a v a g eo ff a m i l i a la n ds p o r ad i cc a s e s o f id i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J J B re a t hR e s2016102026007D O I1010881752-71551020260077 F u j i s h i m aS S h i o m iT Y a m a s h i t aS e ta l P r o d u c t i o na n da c t i v a t i o no fm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e7m a t r i l y s i n1i n t h el u n g s o f p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J A r c h㊃9471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2018,V o l.38,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.P a t h o lL a b M e d201013481136-1142D O I1010432009-0144-O A 18 L e e J S C o l l a r d H R A n s t r o m K J e ta l A n t i-a c i dt r e a t m e n ta n dd i s e a s e p r o g r e s s i o ni ni d i o p a t h i c p u l m o n a r y f ib r o s i s a na n a l y s i s o f d a t a f r o mt h r e e r a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l s JL a n c e tR e s p i r M e d201315369-376D O I101016S2213-26001370105-X9朱晨赵亚滨孔灵菲等涎液化糖链抗原-6在不同类型的弥漫性间质性肺疾病患者血清和支气管肺泡灌洗液中的表达及临床意义J中华结核和呼吸杂志201639293-97D O I103760c m a j i s s n1001-093920160200410 B a r g a g l iE M o n a c iF B i a n c h i N e ta l A n a l y s i s o ft r a c ee l e m e n t s i nb r o n c h o a l v e o l a rl a v a g eof p a t i e n t s w i t hd i f f u s el u n g d i s e a s e s J B i o lT r a c eE l e m R e s20081243225-235D O I101007s12011-008-8143-611 B a r g a g l iE L a v o r i n iF P i s t o l e s i M e ta l T r a c e m e t a l si nf l u i d s l i n i ng th e r e s pi r a t o r y s y s t e mo f p a t i 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All Rights Reserved.s r e p0347333 W a n g HM Z h a n g X H F e n g MM e t a l I n t e r l e u k i n-35s u p p r e s s e s t h e a n t i t u m o ra c t i v i t y o fTc e l l s i n p a t i e n t sw i t h n o n-s m a l l c e l l l u n g c a n c e r J C e l l P h y s i o l B i o c h e m 20184762407-2419D O I10115900049161534 U r i b a r r iM H o r m a e c h e I Z a l a c a i nR e t a l An e wb i o m a r k e rp a n e l i nb r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e f o ra n i m p r o v e d l u n g c a n c e rd i a g n o s i s J JT h o r a cO n c o l20149101504-1512D O I101097J T O 000000000000028235 C a r v a l h o A S C u c o C M L a v a r e d a C e ta l B r o n c h o a l v e o l a rl a v a g e p r o t e o m i c s i n p a t i e n t sw i t hs u s p e c t e d l u n g c a n c e r JS c i R e p2017742190D O I101038s r e p4219036 L i L W e iY T o C e ta l I n t e g r a t e do m i ca n a l y s i so f l u n gc a n c e r r e v e a l s m e t a b o l i s m p r o t e o m e s i g n a t u r e s w i t hp 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