特殊检查(治疗)同意书

出院病案排列顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录
4、手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉前会诊记录单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术护理记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录
5、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录
6、知情同意书：输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、高值耗材知情同意书、植入物条形码黏贴单、诊疗方案选择医患沟通记录、医患沟通记录、授权委托书、新农合不补助告知书、参保乙丙类告知书等
7、评估类：入院评估表、住院患者危重病情评估表、重症患者病情评估表、营养风险测评表、营养测评报告、临床路径表单（医师版、护理版）
8、审批类：临床大量用血审批表，特殊检查、特殊治疗审批表，外请专家审批表，重大、疑难、特殊手术审批表、抗菌药物临床应用申请表、特检特治审批表
9、会诊记录单
10、病危（重）通知书
11、病理资料
12、检验报告单、临床输血记录单
13、医学影像等检查资料，排列顺序为心电图、超声、放射科报告单、内窥镜报告单等（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）
14、体温单
15、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
16、护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，护理记录（癌疼护理记录单），重症护理记录，围手术期患者评估单，危重患者护理计划单，健康教育计划表，住院患者告知书，跌倒坠床评估单，压疮评估单，压疮观察表，护理风险告知书
17、入院证
18、门诊病历
19、其它：外院资料。

患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2
XX医院腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议

实用文档
四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
实用文档
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
讨论形成的综合意见应记录在 讨论当日或次日的病程记录中。
实用文档
八、死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。死亡病例讨论记录接着死 亡记录书写，不另立页。
实用文档
第四节 知情同意书的签署
一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者
实用文档
第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
实用文档
二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
1本科疾病放在前其他科疾病放在后2主要疾病放在前次要疾病放在后3原发疾病放在前并发继发疾病放在后4急性疾病放在前慢性疾病放在后5损伤中毒性疾病放在前非此类疾病放在后6传染性疾病放在前非传染性疾病放在后7危及患者生命的疾病放在前非严重的疾病放在后8医疗费用或精力花费多诊疗时间长的疾病放在前相反则放在后

广安市人民医院儿科内科手术知情同意书患者姓名?付骏轩? 性别男?年龄2岁6个月床号903 床住院号术前初步诊断：胃功能型发育不良手术方式：胃修复手术参加手术医师：谢建华患者拟定于?2016年07 月08日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1．可能发生麻醉意外危及生命；2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。

10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。