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10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
儿童、孕妇及哺乳期妇女
X射线摄影与透视知情同意书
根据您的病情，需要进行X射线影像诊断以取得人体内器官与组织的影像信息来配合临床的诊断治疗。
由于X射线是一种电离辐射，当射线穿透人体的过程中，可引起机体内生物大分子及水分子等发生电离和激发而产生一些有害效应，一是非随机效应，可引起造血功能障碍，出现外周血中白细胞异常，如白细胞减少，亦可引起生育能力下降，皮肤发生急性或慢性放射损伤以及眼晶体混浊等；二是随机效应，可诱发白血病、恶性肿瘤和遗传性疾病等。
我院放射科医生将以良好的医德医术为患者进行X射线影像诊断，力争将辐射效应降低到最低程度。
以上情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我对X射线影像诊断可能出现的风险表示充分理解，并签字同意进行X射线影像诊断。
患者签字：年月日。
(完满版)辐射知情赞成书
放射科检查知情赞成书
受检者：检查方式： DR CT
检查须知：
1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防范用品。
2、准备生育的男性 /女性，不能够做放射检查。
3、女性妊娠期间不能够做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否那么不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用病症尽量见告检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物件放在口袋，女性请取下文胸，防范伪影。
患者〔监护人〕陈述：自己已认真阅读并理解以上全部内容，自觉申请放射科检查。
患者〔监护人〕签字：
医生陈述：我已见告患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
特殊人群X 线检查知情同意书患者姓名_________________性别_______年龄_______科别__ ____门诊住院号_____________ 医生已告知我因 ，需要进行 检查。
但我有___________________________________的特殊情况，医生现向我告知X 线检查潜在的风险，以供我选择是否进行此项检查。
潜在风险：医生告知我X 线检查可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的接诊/主管医生讨论有关我X 线检查的相关事项。
1、对于任何人X 线检查都是有潜在风险的，如杀伤白细胞，影响免疫力等。
2、孕妇，特别是怀孕三个月以内的孕妇，由于胚胎的组织器官分化未完成，行X 线检查，有发生畸胎的可能。
3、儿童，可能对生长发育有影响。
4、患有造血系统疾病的病人如再生障碍性贫血、粒细胞白血病等，行X 线检查有可能加重病情的可能。
5、各种因素引起的溶血，如新生儿溶血、蚕豆病等，以及对X 线有过敏史的病人也不宜行X 线检查。
6、其他的特殊情况及潜在风险： _________________________________________________ 防护措施：医生承诺将采取以下防护措施尽量减少X 线检查的潜在风险：1、在达到检查效果的前提下减少X 线投射剂量和时间。
2、对非投照部位实施保护措施（如使用铅衣遮挡）。
患者知情选择：1、医生已经告知我将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次X 线检查的相关问题。
2、我理解此次X 线检查的必要性，选择同意进行此次X 线检查，愿意承担以上风险。
3、我并未得到X 线检查百分之百安全的承诺。
患者签名 签名日期 年 月 日____时____分 如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人/代理人或授权委托人在此签名：签名 与患者关系 签名日期 年 月 日____时____分 医生陈述我已经告知患方将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了关于此次X 线检查的相关问题，并取得了患方意见。
东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。
2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。
以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。
受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。
XXXXXX 医院
孕妇X线或CT检查知情同意书
孕妇姓名：住院号：妊娠月份：
申请医生：申请科室：申请日期：
申请检查方式：CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片
温馨提示：
孕妇因疾病需要行CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片检查，结合病情，考虑此检查利大于弊，告知本项检查具有一定的X 射线辐射。
如受检者同意接受本次检查，应承担此项检查可能带来的不良后果，我们将采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
谈话医师签字：
医师已向我（们）患方充分说明了检查的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于X线检查各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）愿意选择检查。
孕妇本人签字：
孕妇家属签字：与孕妇关系：。
