工伤认定申请表

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精选范本 编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

受伤害职工社会保障卡号：

经办人姓名及电话：

填表日期：

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精选范本 填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定申请表填写样本

申请人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

手机号码：

现住地址：

工伤事故信息：

填表日期：

受伤日期：

受伤时间：

事故发生地点：

事故经过描述：

受伤部位及程度：

是否造成死亡：

事后处理情况： 是否及时就医：

就医医院：

初步诊断结果：

是否出具医院鉴定：

鉴定报告编号：

工伤认定申请：

根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：

1. 身份证复印件：

2. 事故发生地点照片：

3. 医院诊断证明：

4. 鉴定报告复印件：

5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：

声明：

本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名： 日期：

注意事项：

1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填写相关信息，并提供完整的证明材料。希望能帮助到您！

工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工： 是否参加工伤保险 : 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时 间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述 （可附页 ）：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会 保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但 最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待 遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第 （ ） 条第（ ） 项之规定，应认定为 。（ 工伤或视同工伤 ）

本人自愿选择 （□委托单位代签 ; □到市劳动保障局领取 ; □邮寄送达 ; □委托邮寄给单位代收送达 ）作

为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。 （注：请在您选择的□内打V并摁手印。 ）

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

印章

年 月曰

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此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 4、《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

（单位申请时）/（个人申请时）

申请人：中山市××制品有限公司/黄××

受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：201X年×月×日

劳动和社会保障部 制 .

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 职工姓名 黄×× 性别 男 出生年月日 1980年1月2日

身份证号码 ４４２０００××××

工作单位 中山市××制品有限公司

联系电话 ８８××××

职工、工种或工作岗位 ××工 参加工作

时 间 1997年1月 申请工伤或视同工伤 申请工伤

事故时间 201X年1月20日xx时xx分左右 诊断时间 201X年1月20日 伤害部位或疾病名称 右手食指

接触职业病

危害时间 接触职业病

危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址 湖南省常德市××村××组××号

受伤害经过简述（可附页）：

本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在201X年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。

受伤害职工或亲属意见

本人同意申请工伤认定。

签字 黄××

年 月 日

用人单位意见：

所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。

法定代表人签字

印章

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年 月 日

备注：

伤者已参加工伤保险

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此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！ 工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。