健康状况自我评估表
1．体力活动度 1分O分
(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟? 有没有
(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有没有
(3)您的体质指数是否在18．5～24之间? 是不是
体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方]
(4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是不是
(5)您是否满意自己的体力状况? 满意不满意
(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是不是
得分：2．家族病史1分O分
在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?
(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有
有
(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有
(3)糖尿病没有有
(4)青光眼没有有
(5)痛风没有有
(6) 癌症没有有
得分：3．医疗和自我保健1分O分
(1)是否每天使用牙线? 有没有
(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有没有
(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾? 知道不知道
(4)您是否尽量避免不必要的x线照射? 是不是
(5)您是否有适当、充足的睡眠? 有没有
(6)过去几年内，您是否定期测血压? 有没有
得分：4．饮食习惯1分O分
(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有没有
(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有没有
(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?
有
没有
(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?
有
没有
(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有没有
(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?
有
(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?
有
没有
（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?
有
没有
(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉? 是不是
(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)?
是
不是
得分：5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点
(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物? 没有有
(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量? 有没有
(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?
没有
(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现
象?
不会
会
(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其
他问题?
不会
会
(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，
且确
实遵
守?
会
不会
得分：
6．意外事件的预防 1点 0
点
(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车?或是乘坐
喝过酒或服用某些药物的人所开的车? 不会会
(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度? 是不
(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带? 是不是
(4)您是否定期维修您所使用的车子? 有没有
（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟? 不会会
(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?
有
没有
得分：7．生活、精神和自我价值观 1点 O 点
(1)您是否满意日常的娱乐、消遣? 满意不满意
(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作? 满意不满意
(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活? 满意不满意
(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人? 没有有
(5)您是否满意自己的精神生活? 满意不满意
得分：8．精神压力和资助 1点O点
(1)您是否满意自己对生活的憧憬? 满意不满意
(2)您是否经常笑? 有没有
(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来? 不是是
(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少? 会不会
(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间? 有没有
(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难? 没有有
(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情? 有没有
(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有
(9)您是否会经常焦虑或自责? 没
有有
10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠? 没
有有
(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡? 能
不能
(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息? 是
不是
(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑
的问题?
有
没有
(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重? 是
不是
(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急? 有
没有
(16)您是否满意自己对他人的帮助? 满
意不满意
得
分：
9．生活环境 1
点 O点
(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中?
