井下作业审批表

有限空间作业审批表

工程名称

施工地点

作业时间 年 月 日至 年 月 日

建设单位 设计单位

监理单位 施工单位

有限空间作业的基本要求：

1、明确密闭空间作业的责任人，包括被批准进入作业的劳动者和外部监护或监督人员及其责任;

2、在密闭空间外设置警示标识，告知密闭空间的位置和存在的危害;

3、作业前要进行有关的职业安全卫生培训;

4、在实施密闭空间作业前，必须检测并评估密闭空间可能存在的职业危害，以确定该密闭空间是否准入作业;

5、采取有效措施，防止未经允许的劳动者进入密闭空间;

6、提供密闭空间作业的合格安全防护措施、个体防护用品及报警仪器;

7、提供应急救援保障。

汇报人 日期

安全员审批 日期

项目经理审批 日期

作业地点安全监护人氧气可燃气体硫化氢一氧化碳其他气体气体单位%%LELppmmg/m3ppmmg/m3ppmmg/m3检测结果序号确认（√）12345678910111213确认人：作业安全条件及措施确认：作业负责人： 年 月 日企业授权审批部门审批意见：签发人： 年 月 日检测项目进入前检测数据正确穿戴安全帽、防护口罩、耳塞、手套、作业工作服、安全绳等个人防护装备。正确使用36V以下照明灯。医药箱、防护垫、担架已备齐。现场监护已就位。其他补充措施：关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板责任人。相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，配电箱上锁，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。打开通风设施，设备内部加强通风置换。检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。对作业人员进行安全交底。作业时间年 月 日 时 分 年 月 日 时 分主要安全措施作业前对有限空间进行危险性分析。设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置有毒有害气体检测人检测时间作业负责人作业人员有限空间作业审批表作业单位作业内容

动火作业许可证（ 级）

河南永光电力科技有限公司 第 联

记录编号 申请部门 申请人

动火装置、设施部位及内容

动火人 动火监护人

采样检测时间 采样点 分析结果 分析人

动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时

分

序号 动火主要安全措施 确认人签字

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。

2 动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已经清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

3 高处作业应采取防火花飞溅措施。

4 清除动火点周围易燃物。

5 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。

6 丙烷气瓶（禁止卧放）与氧气瓶间距大于5m，且均与火源距离大于 10m。

7 现场设备消防水带（ ）根，灭火器（ ）只，铁锹（ ）把，灭火毯（ ）块。

8 其他安全措施。

其他安全措施：

危害识别：

动火作业部门意见 作业所在部门意见 安全管理部门意见 领导审批意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

日

完工验收：

年 月 日 时 分 签名：

高处作业许可证

河南永光电力科技有限公司 第 联

编 号 维修部门 所属部门 维修地点

作业内容 填写人

作业人

开工时间 年 月 日 时 分

序号 主要安全措施 确认人签字

1 作业人员身体条件符合要求。

2 作业人员着装符合工作要求。

3 作业人员佩戴安全带。

4 作业人员携带有工具袋。

5 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

6 垂直分层作业中间有隔离设施。

精品文档

. 有限空间作业审批表

申请单位 申请人

申请时间

有限空间作业内容

作业地点

作业中可能出现的情况 1、触电2、坠落3、溺亡

4、缺氧5、有毒有害气体 是否有应急预案

是否进行安全教育培训

主要安全措施 1、作业前对有限空间进行危险性分析。

2、打开通风设施、设备加强通风置换。

3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。

4、检查有限空间进出口是否有障碍物。

意见 主管部门意见 安全部门意见

签字 年 月 日 签字 年 月 日

申请单位 申请人

申请时间

有限空间作业内容

作业地点

作业中可能出现的情况 1、触电2、坠落3、溺亡

4、缺氧5、有毒有害气体 是否有应急预案

是否进行安全教育培训

主要安全措施 1、作业前对有限空间进行危险性分析。

2、打开通风设施、设备加强通风置换。

3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。

4、检查有限空间进出口是否有障碍物。

意见 主管部门意见 安全部门意见

签字 年 月 日 签字 年 月 日