工_程_材_料_报_验_单

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工 程 材 料 报 验 单
工程名称: 合同号: 施工单位:
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场.
附件1材料出厂质量保证书
2材料自检试验报告 _____________ __________
施工单位 日 期
材料名称

材料来源产地
材料规格
用途
本批材料数量







试样来源
取样地点、日期
试验时间、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致施工单位(承包商)
我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规范要求的,经抽样复查试验的
结果表明,这些材料,符合/不符合同技术规范的要求,可以/不可以进场在指定的工
程部位上使用. ____________ __________
监理工程师 日 期
本表一式三份,建设单位监理单位施工单位各一份