经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤23例

Ｈａｉｎａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｓｅｐ．２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１７　海南医学２０１４年９月第２５卷第１７期　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１４．１７．１０１６　・临床经验・　经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤２３　ｆ）１］　屈卫星　，陈　怡　，余义　，李　晶　，刘全海　，程永毅　，徐永刚　（１．陕西省人民医院泌尿外科，陕西　西安７１００６８；　２．西安市长安区医院泌尿外科，陕西　西安７１０１００；　３．安康市中心医院泌尿外科，陕西安康７２５０００）　【摘要】　目的探讨经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大。肾上腺肿瘤的临床经验。方法经腹膜后途径　腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤２３例，左侧１４例，右侧９例。肿瘤最大径７～１２　ｃｍ，平均９．３　ｃｍ。结果２３例　均顺利完成后腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术。平均手术时间１５２　ｍｉｎ（８５～２４３　ｍｉｎ），平均出血量约３３０　ｍｌ　（８０～５３０ｍ１）。术后病理诊断嗜铬细胞瘤９例，髓样脂肪瘤６例，神经节细胞瘤４例，神经鞘瘤３例，畸胎瘤１例。术　后随访３～２４个月，未发现异常。结论一定范围内的肾上腺肿瘤大小不应成为经腹膜后途径腹腔镜下手术的限　制，在技术条件成熟时，选择经腹膜后途径腹腔镜下手术切除巨大肾上腺肿瘤对腹腔环境影响小，术后恢复快，　安全有效。　【关键词】腹膜后途径；腹腔镜术；肾上腺肿瘤　【中图分类号】Ｒ７３６．６　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】　１００３－－６３５０（２０１４）１７—２５９９—Ｏ２　经腹膜后途径腹腔镜下切除肾上腺病变因其对　腹腔脏器无干扰，相对解剖环境简单而被大多数泌尿　外科医师所接受。但因肾上腺巨大肿瘤需要较大操　作空间，腹膜后途径无法满足，临床医生往往倾向于　经腹腔途径腹腔镜手术甚至开放手术，由于这种人路　往往创伤大，术后患者恢复周期长。２００５年３月至　２０１２年１２月，我们尝试经腹膜后途径腹腔镜下手术　切除巨大肾上腺肿瘤２３例，临床疗效满意，现就其手　术治疗经验报道如下：　１资料与方法　１．１　一般资料２００５年３月至２０１２年１２月我　科收治２３例直径７－１２　ｃｍ的肾上腺肿瘤，均实施手术　治疗，其中男性９例，女性１４例；年龄２１～７２岁，平均　４５．５岁；左侧１５例，右侧８例。术前均经Ｂ超、ＣＴ平　扫＋强化和血管造影证实为肾上腺占位。术前常规　检查确定患者可耐受手术。所有患者术前均行血皮　质醇、肾素一血管紧张素一醛固酮、２４　ｈ苦香草仁扁桃　酸（ＶＭＡ）检查协助诊断。　１．２术前准备所有临床症状或辅助检查提示　嗜铬细胞瘤的患者均进行降压、扩容准备，并酌情补　钾、降糖治疗，直至患者可耐受手术。所有患者术前　均备血１　０００ｍｌ。　１－３手术方法（１）全麻成功后留置尿管、胃管，　均行动静脉穿刺置管，侧卧折刀体位；连接好腹腔镜器　械，调试好超声刀，吸引器。（２）先取腋后线１２肋缘下　通讯作者：屈卫星。Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｕｗｅｉｘｉｎｇ７６０８１３＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　ｌ　ｃｍ切口，切开皮肤、皮下脂肪、肌膜，弯钳分离开诸层　肌肉及腰背筋膜，食指进入后腹膜腔将腹膜推向腹侧，　置入腹膜后扩张器，注入约８００　ｍｌ气体扩出腹膜后空　间。分别在腋中线髂前上棘上两横指及腋前线１　１肋　下刺口置入１０　ｍｍ、５　ｒＩ１ｍ戳卡，腋后线处置人１２　ｎⅡｎ　戳卡；接气腹，腹膜后压力维持在１２　ｋＰａ左右。（３）各　戳卡置人腹腔镜及操作器械，弯钳与超声刀配合下清　除腹膜外脂肪，将脂肪移至肾下极方向，如脂肪较多必　要时可将其移出体外，仔细辨认腹膜与肾周筋膜交界　处，在靠近腰大肌侧超声刀切开肾周筋膜，暴露肾周脂　肪囊。（４）先沿腰大肌表面相对无血管区游离肿瘤外　侧缘，该侧不涉及重要血管及脏器，上至肿瘤上缘，下　至肿瘤下缘。分离腹膜侧，该侧尽量游离彻底，因为肿　瘤的活动度以及操作空间主要靠该侧能向腹腔侧充分　移动来实现，但同时游离右侧肿瘤时要保护十二指肠，　左侧要防止损伤脾血管、脾脏及胰腺尾部；游离膈肌侧　肿瘤上缘，该侧有膈下动脉发出的肾上腺上动脉，用　Ｈｅｍｏｌｏｋ钳夹，离断；游离肿瘤下缘肾上极侧，钳夹、离　断肾动脉发出的肾上腺下动脉；脊柱侧分离时要充分　仔细小心，沿肿瘤表面分离，处理主动脉发出的肾上腺　中动脉，游离右侧肿瘤时因肾上腺中央静脉较短，加之　肿瘤较大挤压，不好分离，常易损伤下腔静脉，左侧游　离肿瘤时保护腹主动脉。（５１游离完肿瘤后肿瘤常会　缺血变小，置入标本带，延长切口４～５　ｃｍ，取出标本，　查创面无活动ｌ生出血，留置引流管，关闭伤口。　・２５９９・

　海南医学２０１４年９月第２５卷第ｌ７期　Ｈａｉｎａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｓｅｐ．２０１４，Ｖｏｉ．２５，Ｎｏ．１７　２结果　２３例顺利完成后腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除　术。平均手术时间１５２　ｍｉｌｌ（８５～２４３　ｒａｉｎ），平均出血　量约３３０　ｍｌ（８０～５３０　ｍ０。术后２～３　ｄ拔除胃管、尿管　并下床活动，术后３～４　ｄ拔除引流管。平均术后１周　出院。术后病理诊断嗜铬细胞瘤９例，髓样脂肪瘤６　例，神经节细胞瘤４例，神经鞘瘤３例，畸胎瘤１例。　术后随访３～２４个月，嗜铬细胞瘤患者血压恢复正常，　复查Ｂ超未见异常。　３讨论　肾上腺肿瘤的手术治疗方式一般要根据患者的　病情、肿瘤大小、与周围血管脏器以及术者的手术经　验来选择，目前一般推荐腹腔镜手术。腹腔镜手术具　有对肿瘤刺激小、创伤小、出血少、术后恢复快及住院　时间短等优点，所以是目前肾上腺肿瘤的首选手术方　式ｎ　。肿瘤大小不应该成为腹腔镜手术的限制　，大　部分学者推荐肿瘤＜６　ｃｍ是腹腔镜‘肾上腺肿瘤切除术　的最佳适应证嘲，但近几年报道常可见肿瘤在１０　ｃｍ左　右而手术成功者　１。经腹腔和经腹膜后治疗效果没　有太多差异，但文献均报道经腹膜后途经对腹腔环境　影响小，且不易损伤周围脏器，患者恢复快　。我中　心习惯于经腹膜后途经实施该手术，积累了一定的经　验，笔者认为，要安全成功实施后腹腔镜下肾上腺肿　瘤（＞７　ｅｒａ）切除术需要做好以下几点：　３．１必要的术前检查除常规检查外，三维ＣＴ　以及强化扫描对判断肿瘤与周围脏器关系，较大的肿　瘤行血管造影，术中就能在血管分布区仔细分离，减　少出血量。判断对于边界不清的，如与脾脏、胰尾粘　连的，要做好脾、胰尾切除的准备；与十二指肠、大血　管粘连的，要做好终止手术的准备。　３．２充分的术前准备备血是因为肾上腺血管本　身较为丰富，加之肿瘤加大，渗血较多；留置胃管很有必　要，可以减少肠胀气，增加腹膜后操作空间；对于嗜铬细　胞瘤的患者，要充分扩容降压，纠正电解质紊乱。　３．３准备好腹腔镜设备一套清楚、分辨率高的　设备往往会使手术视野清晰；高效的止血分离设备，如　超声刀、能量平台，均会减少出血，加　１—４　ｔ丁：：ｔ￣术速度。　３．４合适的手术体位及舒适的穿刺套管位置折　刀体位要尽量靠近术者侧床缘，以利于与术者操作；　选择穿刺点选择腋中线髂前上棘上二横指、腋前线　１１肋下缘、腋后线１２肋下缘，必要时稍作调整，尤其　两个操作通道不能太远或太近，增加操作难度。　３．５充分的手术视野暴露完整清除腹膜外脂　肪，必要时将其取出；将肾周筋膜纵行切开长度要足够，　．２６００－　并尽量在靠近腹膜侧切开，以利于术野暴露；尽量不要　切开腹膜，避免气压不足，如不慎损伤，可腔镜下缝补。　３．６正确层面分离肿瘤，重点区域重点保护正　确的层面是组织之间潜在的、没有血管的间隙，在肿　瘤较小时很容易找见，肿瘤较大时要认真仔细寻找，　找到正确层面以利于分离肿瘤。重点区域第一是腹　膜侧，左侧要保护胰尾、脾血管及脾脏，相对来说，胰　尾的损伤可不需特别处理，脾血管及脾脏的损伤要酌　情考虑切除脾脏，右侧要重点保护十二指肠球部，该　处损伤术后后遗症较多，是比较严重的并发症；第二　重点区域是肿瘤的脊柱侧，该侧毗邻大血管，且肿瘤　本身的肾上腺中央静脉也在该侧，在右侧，本身肾上　腺中央静脉就短，加之肿瘤压迫，不易找寻，即使找　见，因其太短而不好阻断，上夹，而且其损伤、断裂后　缩回，不容易找到血管残端。我们的经验是充分游离　后抬高肿瘤，将中央静脉处于轻度紧张状态，三重　Ｈｅｍｏｌｅｏｋ夹闭，远心端两夹之间离断。　综上所述，在充分的术前准备、良好的设备支持、　精湛的腹腔镜技术下后腹腔镜下切除肾上腺肿瘤（＞　７　ｅｒａ）是完全可行的，术后患者恢复快，可作为肾上腺　大肿瘤手术治疗的优先选择方式。　参考文献　［１１　Ｗａｌｚ　ＭＫ，Ｐｅｉｔｇｅｎ　Ｋ，Ｎｅｕｍａｎｎ　ＨＰ＇ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｏｌｉｔａｒｙ，ｍｕｌｔｉｐｌｅ，ａｎｄ　ｔｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓ　ａｎｄ　ｐａｒａｇａｎ—　ｇｌｉｏｍａｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００２，２６（８）：１００５—１０１２．　［２１　Ｗａｌｚ　ＭＫ，Ｐｅｉｔｇｅｎ　Ｋ，Ｄｉｅｓｉｎｇ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒｔｉａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｏｔａｌ　ａｄｒｅｎａｌｅｃ—　ｔｏｍｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ：ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　３２５　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ａｄｒｅｎａｌ　ｎｅｏｐｌａｓｉａｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００４，２８（１２）：１３２３　１３２９．　［３１　Ｇｕｍｂｓ　ＡＡ，Ｇａｇｎｅｒ　Ｍ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ［Ｊ１＿Ｂｅｓｔ　Ｐｒａｃｔ　Ｒｅｓ　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　Ｍｅｔａｂ，２００６，２Ｏ（３）：４８３—４９９．　【４］Ｓｈｅｎ　ＷＴ，Ｓｔｕｒｇｅｏｎ　Ｃ，Ｃｌａｒｋ　ＯＨ，ｅｔ　ａ１．Ｓｈｏｕｌｄ　ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍｓ　ｓｉｚｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ？Ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　９０　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ａｎｄ　６０　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００４，１３６（６）：　１１２９一ｌ１３７．　［５】Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＧＢ，Ｙｏｕｎｇ　ＷＦ　Ｊｒ．Ａｄｒｅｎａｌ　ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００３，１　５（１）：８４—９０．　［６］Ｗａｌｚ　ＭＫ，Ａｌｅｉｕａ　ＰＦ，Ｗｅｎｇｅｒ　ＦＡ，ｅｔ　ａｌ，Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｏｐｅｒ－　ｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｔｏｎｅａｌ　ｐａｒａｇａｎｇｌｉｏｍａｓ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　１６１　ｔｕｍｏｒｓ　ｉｎ　１２６　ｐａｆｉｅｎ￣［Ｊ］．Ｗｏｄｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００６，３Ｏ（５）：８９９—９０８．　［７１　Ｋａｌａｄｙ　ＭＦ，Ｍｃｋｉｎｌａｙ　Ｒ．Ｏｌｓｏｎ　ＪＡ　Ｊｒ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｒｅｎａｌｅｃ—　ｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｐｈｅｏｅｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ．Ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｔｏ　ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｏｍａ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｃｎｔａｌｏｍａⅢ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００４，１８（４）：６２１－６２５．　【８］Ｒｕｂｉｎｓｔｅｉｎ　Ｍ，Ｇｉｌｌ　ＩＳ，Ａｒｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｍ—　ｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｒｅ—　ｎａｌｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００５，１７４（２）：４４２—４４５．　ｆ收稿日期：２０１３．１１—