(完整版)三级精神病医院评审标准实施细则核心条款解读
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三级精神病医院评审标准（2011年版）
实施细则
1.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1.3.3履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
1.3.3.1
履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（★）
【C】
1.有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。
2.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。
3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。
4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
【B】符合“C”，并
1.有专项工作经费。
2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。
【A】符合“B”，并
1.有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。
2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效。 1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）
【C】
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
2.6.1医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。
2.6.1.1
患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。
2.6.4.1
明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（★）
【C】
1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。
2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。
3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【C】
1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。
3.1.5.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（★）
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3.6.2.1
有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（★）
【C】
有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程。
【B】符合“C”，并
患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并
根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3.8.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4.每百张实际开放床位年报告≥10件。
5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4.每百张实际开放床位年报告≥15件。
5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张实际开放床位年报告≥20件。
3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
4.2.8医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。
4.2.8.1
医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。（★）
【C】
1.医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，每年不少于2次。
2.有指定的部门负责收集相关信息。
【B】符合“C”，并
1.对检查结果有跟踪和分析。
2.职能部门能够运用评价结果进行持续改进。
【A】符合“B”，并
非自愿住院患者“住院”适宜性检查工作效果好，对不适宜继续住院的非自愿住院患者的处理方式得当，患者满意度在90%以上。
4.3.5对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【C】
1.有无抽搐电休克治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
