腰椎手术失败6例原因分析与预防

２０１３年３月　７１　

的改良法检测，效果较佳。　隐脑患者一经确诊后要及时给与治疗，目前临床上主要使用　的药物为ＡｍＢ、氟康唑、５一ＦＣ。临床上多用ＡｍＢ与５一ＦＣ联合应　用，二者联合用药是隐球菌性脑膜炎治疗的“金搭档”　。本组患者　确诊后均给与ＡｍＢ与５一Ｆｃ治疗，必要时给与鞘内给药，治疗３个　月后复查ＣＳＦ涂片墨汁染色和ＣＳＦ培养，阴性后则停用ＡｍＢ与　５一Ｆｃ，改为氟康唑口服，２００—４００ｍｇ／ｄ，总疗程为３－９个月。隐脑的　预后较差，而发病后未得到及时诊断和治疗是死亡的主要原因，因　此，提早诊断、及时足够疗程治疗是隐脑救治成功率提高的关键。　参考文献　【１］刘巧，吕晓菊，刘焱斌，等．新型隐球菌脑膜炎例５３临床分析【Ｊ】．　中国感染与化疗杂志，２００７，７（１）：２２—２４．　【２】王久武．新生隐球菌脑膜炎临床误诊分析［Ｊ］．临床军医杂志，　２００４，３２（３）：７２—７３．　【３１李世泽，白宏英，史振军．新型隐球菌性脑膜炎２６例临床分析　叨．中国实用神经疾病杂志，２００７，１０（３）：７Ｏ一７２．　『４】徐楠，温海　陈泣汉．隐球菌性脑膜炎的药物治疗近况及进展［Ｊ］．　中国真菌学杂志，２００６，１（４）：２４８—２５２．　腰椎手术失败６例原因分析与预防　李宝成’赵瑞华”王玉林’　摘要：目的：探讨腰椎手术失败原因及预防策略。方法：回顾性分析２００９年４月￣２０１２年４月１００例腰椎手术患者中６例术中脊神经损　伤的病例资料，分析术后出现脊神经及马尾损伤的原因，探讨治疗和预防的方法。结果：６例患者均为术后出现不同程度的脊神经及马　尾损伤症状，２４￣＇１半年后生活完全自理，感觉及运动功能基本恢复正常，２例遗留大小便障碍，２例双下肢乏力。结论：术中过度牵拉是造　成脊神经及马尾损伤的重要原因；神经损伤后应该积极主动地治疗，早期治疗及功能康复锻炼在脊神经损伤病人恢复过程中发挥了　重要作用。　关键词：腰椎手术；失败原因；预防　中图分类号：Ｒ６８１．５　文献标识码：Ｂ　腰腿痛是骨科常见病及多发病，多由腰间盘突出或椎管狭窄　等疾病所致，部分患者需手术治疗才能治愈，神经损伤是脊柱手　术的严重并发症之一。下腰椎手术中引起脊髓损伤的情况相对较　少，术中脊髓及神经损伤的主要原因是对脊髓的刺激，压迫，过度　牵拉，直接损伤，血管损伤，血肿压迫等［１－－４］。我科１００例腰椎手术　患者６例术后出现神经根及部分马尾损伤症状，不仅增加患者的　痛苦，而且会加重患者及其家庭的经济负担，如何切实有效降低　和预防腰椎手术失败的发生率是骨科医生必须面对且亟待解决　的重要课题。　１临床资料　１．１一般资料：本组男４例，女２例；年龄４６—７ｌ岁，平均５７．４岁；　病变部位Ｌ４—５节段２例，Ｌ５一Ｓ１节段１例．Ｌ３一ｓ１节段３例。６例　均为腰椎问盘突出症伴椎管狭窄，均行全椎板减压髓核切除加椎　弓根内固定术。术后出现脊神经根合并马尾神经损伤３例，出现　单纯脊神经根损伤３例。所有病例均伴有不同程度的腰痛或下肢　放射痛。术前均行腰椎正侧位、腰椎ＣＴ及ＭＲＩ检查，根据检查结　果确定详细手术方案。　１．２治疗方法：采用全麻，患者取仰卧位，沿腰部后正中切口，切开　各层组织，采用全椎板切除，显露硬膜，沿硬膜向患侧剥离硬膜外　软组织，将两侧神经根管彻底减压，常规摘除突出的间盘。根据减　压范围及术前Ｘ线片确定内固定节段，一般Ｌ４～５节段固定Ｌ４、　Ｌ５。减压至Ｌ３一ｓ１椎板，需固定Ｌ３或ｓ１椎体，Ｌ５一ｓｌ节段如减压　至Ｌ４椎板，需固定Ｌ４椎体。沿双侧椎弓根置人螺钉，安装连接棒　锁紧固定，硬膜囊外放置防粘连膜，逐层闭合创口。术后除常规应　用抗菌药物、甘露醇及甲基强的松龙外，还应用神经妥乐平及弥　可保等药物，并予营养神经，脱水，针灸理疗及功能康复锻炼，六　周后在支具保护下逐步下床行功能锻炼。　２结果　所有病例２周内均无明显恢复，１个月后感觉麻木症状开始　有逐渐恢复，于２—３个月后下肢运动功能逐渐恢复，２例半年后　生活完全自理，感觉及运动功能基本恢复正常，２例遗留大小便　障碍，２例双下肢肌力较差。　３讨论　腰椎手术失败的主要原因有术后椎管内组织粘连、组织水　肿、复发性椎间盘突出、术后感染及手术定位或技术失误、神经及　心理因素等１５｝。本组６例腰椎手术后出现不完全性神经功能损伤，　包头医学院第一附属医院骨四科（０１４０１０）　＋・巴彦淖尔市医院（ＯＩ５Ｏ００）　２０１２年ｌ１月２０日收稿　‘　文章编号：１００６—０９７９（２０１３）０８一Ｏｏ７１一ｏ２　均表现为双下肢不全瘫，２例伴有马尾损伤症状。术中误伤神经　根和马尾神经常见原因有：①术野出血过多或开窗过小，显露不　够，切开纤维环时误切神经根，或锐器误刺入硬膜致马尾神经断　裂；②把缺血水肿的神经根当成脱出的椎问盘切断；③咬除黄韧　带或椎板时将神经根钳夹或撕裂，或误撕破硬膜囊致马尾神经疝　出；④术中对神经根的过度牵拉、刺激伤及神经根［６１。本术中人为　操作失误所致直接损伤基本排除，考虑主要由于间接原因所致，　分析其原因可能主要与以下因素有关１７１：①手术均为多节段腰椎　手术，手术时间长，椎管内出血较多，术中神经根及硬膜囊牵拉时　间较长，牵拉力量过大，造成马尾及神经根损伤。②椎管内本来就　炎性水肿，术中操作过多，出血较多，进一步加重了椎管内血管及　神经根水肿，或者引起硬膜囊及神经根血管的痉挛，导致局部血　供不佳，神经供血不足而产生功能损害。③术中钉棒系统复位过　程中撑开过多，造成马尾及神经牵拉伤。④手术操作位置较高，接　近脊髓圆锥。马尾及神经韧性相对较差，容易损伤，动物实验证　实，牵拉力可引起脊髓的缺血，脊髓局部结构的破坏及出血，从而　造成脊髓损伤，而不同的牵拉力度对脊髓产生不同类型及不同程　度的损伤，过度牵拉可引起脊髓大面积的缺血Ｉ８１。因此，手术过程　中神经的过度牵拉可能扮演了重要角色，　尤其是在大量出血，神　经血管同时受到过多刺激的情况下，加重了神经的水肿　变性。　有效减少这种风险的发生，需要从几个方面着眼：一是做好　术前评估和准备；二是手术操作过程中要细致，无论是椎管外的　操作．还是椎管内的神经操作，无论是术者，还是助手，每一个动　作都必须轻柔、仔细，更要注意吸引器吸头的选择，都要有损伤这　道弦，尽量减少不必要的损伤；三是硬膜及神经根的一次牵拉时间　不能太久，中间要间隔放松；四是尽量减少手术时间，术中冲洗伤　口时要避免对脊髓脊神经根的直接冲击，减少神经细胞的病理反　应及血管痉挛；五是减压前常规应用激素，减少应激反应的发生。　４结论　通过对本组病例分析，我们认为：术中神经根的过度牵拉是　造成马尾及神经根损伤的重要原因，术中必须注意预防。此外，手　术适应证的正确选择，术前正确的手术风险评估。手术方案的正　确拟定，术中彻底止血也是防止损伤的重要方面，神经损伤后必　须积极主动地治疗．针灸在康复中作用较大，必须早期介入，并指　导病人进行系统化的功能康复锻炼非常重要。　参考文献　『１】何风春，陈志维，陈逊文．影响腰椎间盘突出症手术效果因素分　析［Ｊ】．中国骨伤，２００３，１６（１０）：３５—３６．　【２】蔡建群．腰椎间盘突出症手术失败的原因与对策【Ｊ１．

苏州大学学　７２　内蒙古中医药　

报，２００４。２４（３）：３９４—３９５．　【３】宋富立，靳安民，王丽萍．腰椎间盘突出症手术完全失败原因分　析『Ｊ１．颈腰痛杂志，２０００，２１（３）：２２３—２２４．　【４】郭荣光，于建民，王强，等．腰椎间盘突出症再次手术原因分析　『Ｊ］．颈腰痛杂志，２００４，２５（５）：３４１－３４２．　【５】武永娟，王大鹏，楚永杰，等．彻底减压内固定治疗腰椎手术失　败综合征ｌ５例分析【Ｊ】．中国误诊学杂志，２０１１．１ｌ（１０）：２４９５—　２４９５．　［６］何风春，陈志维，陈逊文，影响腰椎间盘突出症手术效果因素分　析ｍ中国骨伤，２００３，ｌ６（１０）：３５—３６．　【７］程昌志，何少康，林舟丹，等．腰椎手术脊神经及马尾损伤原因　分析［Ｊ１．现代医学，２０１１，３９（３）：３３６—３３９．　『８］ＢＲＩＤＮＥＬＬ　Ｋ　Ｈ，ＤＥＷＡＬＤ　Ｒ　Ｌ．胡有谷，党耕町，唐天驷主译．脊　柱外科学【Ｍ］涕２版．北京：人民卫生出版社．２００５．３６—３７．　浅议从脾胃论治眩晕　林佳　－　‘　摘要：目的：探讨从脾胃论治眩晕。方法；将本院２０１１－￣－度中医主诊断为眩晕的１６８８名出院患者为对象，分析眩晕五分型人数占比，　研究五分型与脾胃的内在关联。结果：痰湿中阻型占５５．４５％，肝阳上亢型占１７．８９％，气血亏虚型占１０．３７％。肾精不足型占９．４２％，瘀血阻　窍型占６．８７％。与脾胃直接相关的痰湿中阻型与气血亏虚型人数占比为６５．８２％。其他与脾胃间接相关各型的人数占比为３４．１８％。结论：　眩晕与脾胃功能密切相关，治疗眩晕当从脾胃入手。　关键词：眩晕；治疗；脾胃　中图分类号：Ｒ２５５．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１３）０８—００７２—０２　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：　ｒｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｖｅ￣ｉｇｏ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ｔｏ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｔｈｅ　ｌ６８８　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉ－　ｔａｌ　ｉｎ　２０１　１　ｗｈｏｓｅ　ｍａｉｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　ｖｅｒｔｉｇｏ，ａｎａｌｙｓｉｓ　ｖｅｒｔｉｇｏ　ｉｎ　ｆｉｖｅ　ｔｙｐｅ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｓ，ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｉｎｎｅｒ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｆｉｖｅ　ｔｙｐｅｓ　ａｎｄ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｔｈｅ　ｐｈｌｅｇｍ　ｂｌｏｃｋｉｎｇ　ｔｙｐｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ．５５．４５　％，ｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ－ｙａｎｇ　ｔｙｐｅ　ａｃｃｏｕｎｔ—　ｅｄ　ｆ０ｒ　１７，８９％。Ｑｉ　ａｎｄ　ｂｌｏｏｄ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｔｙｐｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｌＯ．３７％，ｋｉｄｎｅｙ　ｅｓｓｅｎｃｏ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｔｙｐｏ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　９．４２％，ｂ！ｏｏｄ　ｓｔａｓｉｓ　ｔｙｐｅ　ａｃ—　ｃｏｕｎｔｄｅ　ｆｏｒ　６．８７％．Ｔｙｐｅｓ　ｏｆ　ｐｈ｜ｅｇｍ　ｂｌｏｃｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　Ｑｉ　ａｒＩｄ　ｂｌｏｄ　ｗｈｉｃｈ　８ｌ＇ｅ　ｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｒ，！ａｔｅｄ　ｔｏ　Ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｏｈ　ａｒｅ　ａｃｃｏｍｌｔｅｄ　ｆｏｒ　６５．８２％．Ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｔｙｐｅｓ　ｗｈｉｃｈ　ａｒｅ　ｉｎｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ　ａｒｅ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　３４．１８％，Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｖｅ￣ｉｇｏ　ｉｓ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｒｅｌａｔ—　ｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ。ＳＯ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｖｅｒｔｉｇｏ　ｓｈｏｕｌｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｖｅｒｔｉｇｏ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｓｐｌｅｅｎ　ｍａｄ　ｓｔｏｍａｃｈ　眩晕最早见于中医首部经典《黄帝内经》，称之为“眩冒”。眩　是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋　转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。眩晕的病机经前人总结可　分为风、火、痰、虚、瘀，证型可分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不　足、痰湿中阻、瘀血阻窍五型【１】。近来，有学者提出眩晕当从脾胃论　治，认为脾胃为后天之本。眩晕的致病之“本”可诉之为脾胃的运　化失常［２１。脾胃居于中焦，连通上下，为气机升降之枢纽，运化水　湿、化生气血，与眩晕发病密切相关［３１。为探讨脾胃与眩晕发病之　间的联系，现选取我院住院患者为研究对象进行分析。　１资料与方法　１．１选取２０１１年１月１日一２０１１年ｌ２月３１日全院以眩晕作为　中医首诊断出院的患者１６８８人为研究对象。其中男性７９８人，女　性８９０人；年龄１５—９８岁，平均年龄６６．７岁，６０岁以上１２１７人，　６０岁以下４７１人；疾病转归治愈人数为１６０人，好转人数为１５１３　人，其他为１５人。　１．２以出院病历首页中医分型诊断的肝阳上亢、气血亏虚、肾精不　足、痰湿中阻、瘀血阻窍五型进行分类，分析各型所占人数。　２结果　经统计肝阳上亢的患者人数为３０２人，气血亏虚１７５人，肾　精不足１５９人，痰湿中阻９３６人，瘀血阻窍１１６人（见表１　ｏ　表１眩晕各型患者人数及占比