上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗
鉴别诊断
上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。
而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。
西医治疗
一、一般治疗
卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
二、补充血容量
当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
三、上消化道大量出血的止血处理
1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。
3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血 时可静脉注射，一次40mg。
上消化道大出血
上消化道大出血——总结性单元
上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道（Treitz韧带以上）。
【屈氏韧带】TANG 补充
即十二指肠悬韧带；
固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：
上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；
下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。
1.上消化道大出血 （1）主要病因（2）临床表现
（3）上消化道大出血的鉴别诊断
2.主要检查手段 （1）纤维胃、十二指肠镜
（2）三腔两囊管（3）X线钡餐
（4）血管造影
3.外科治疗
一、上消化道出血——主要病因、临床表现、鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡
2.门静脉高压症
3.出血性/糜烂性胃炎
4.胃癌
5.胆道出血
记忆口诀TANG：
杨门烂，挨单刀！
1.胃、十二指肠溃疡
最常见，占40%～50%。
部位：十二指肠球部后壁或胃小弯。
为什么大出血？答：
①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。
②年龄>50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。
③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。
④吻合口溃疡：50%会发生大出血。
2.门脉高压症
约占20%。
为什么大出血？
答：食管下段和胃底静脉曲张，黏膜因静脉曲张而变薄，被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。
3.出血性/糜烂性胃炎
约占20%。也叫应激性胃炎。
原因：休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术。
为什么大出血？
答：出现多发胃黏膜糜烂。
4.胃癌
占2～4%。
为什么大出血？
答：癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管。
1 消化道出血急诊处理
定义：任何病因引致消化道病变引起的出血，（除口腔外），主要表现为呕血和便血，轻者无任何症状，重者可危及生命。根据解剖部位可以将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
一、 上消化道出血：
上消化道系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰腺等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血量的20%。主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情危重的可危及生命。根据病因将上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。
一）、常见病因：
1. 胃十二指肠溃疡，约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。一般位于十二指肠球后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。
2. 门静脉高压症 食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25％，是危及生命的上消化道大出血的最常见病因。
3. 出血性胃炎，又称糜烂性胃炎或应激性溃疡约占5％。病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物病史，也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后，表现为表浅的大小不等的多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血。
4. 胃癌 约占2-4％。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血。黑便症较呕血常见。
5. 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液通入胆道，再进入十二指肠，统称胆道 。最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
6. 其它血管性疾病如，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张；血液病如血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其它凝血机制障碍。尿毒症。结缔组织病如结节性多动脉炎，SLE。急性感染如流行性出血热，钩端螺旋体病等。
消化道出血
消化道出血是内科常见的急重症之一，需要初诊医师判断准确，处理及时。完整的诊断应包括出血部位、出血量及病因，根据情况分别进行处理。
【出血部位及病因的判断】
常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表现为呕血和便血，颜色与出血量及出血速度有关。
1. 小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油样变。注意呕血与咯血和服用中药等着色物鉴别。
2. 根据便血判断出血部位，但要注意大便色泽与出血速度计肠蠕动有关。柏油样便常为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴鲜血常为直肠或肛门出血。
上消化道出血的常见原因有：消化性溃疡、急性胃黏膜损害（药物、酒精和应激）、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂症等。贲门粘膜撕裂症出血前常有呕吐史。另外还要注意少见的消化系病因及全身性出血性疾病。
下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤等）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。
【出血量的判断】
根据消化道失血量、全身情况和血红蛋白水平来估计出血量。
1. 消化道失血量 微量—便潜血阳性，黑白—50-70ml，柏油便—200ml，呕血—250-300ml。
2. 全身情况 出现头晕、口渴、心慌等全身症状，出血量约>400ml，出现周围循环衰竭，出血量>1000-1500ml，也称上消化道大出血，需要紧急治疗。
3. 24h后血红蛋白下降1g约失血400ml。注意在出血初期由于循环血容量尚未补充，血红蛋白水平可以变化不大。当上消化道大出血时，由于小肠的吸收剂有效血量的不足，可出现血BUN升高（通常血BUN/血Cr>25g/l）。
【活动性出血的判断】
（一） 上消化道大出血的诊疗流程
