护理：上消化道出血的观察护理要点

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 / 8 护理：上消化道出血的观察护理要点

护理： 上消化道出血的观察护理要点 宋开兰 山东省立医院内科总护士长 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血， 其主要临床表现为呕血、 黑便和血便。 所谓上消化道大出血即呕血、 黑便或血便的量较大， 短时间内出血量在 800ml 以上并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍， 是临床常见急症， 病情严重者， 可危及生命。 一、 病因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。 临床上最常见的原因是消化性溃疡、 胃底食管静脉曲张破裂,急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。 食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血也不少见， 血管异常诊断有时比较困难， 值得注意。 二、 临床表现的观察 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 （一） 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。 上消化道大量出血之后， 均有黑便。 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。 若出血量较少、 速度慢时可以无呕血。 反之， 幽门以下出血如出血量大、 速度快， 可因血液反流入胃腔引起恶心、 呕吐而表现为呕血。 呕血多为棕褐色， 呈咖啡渣样， 如出血量大， 则为鲜红或有血块。 消化道出血 50~100ml 可出现黑便， 黑便呈柏油样， 黏稠而发亮， 有腥臭； 出血量大时， 血液在肠道停留时间短,可呈暗红甚至鲜红色。 （二） 失血性周围循环衰竭 急性大量失血时， 由于循环血容量迅速减少而导致周周循环衰竭。 一般表现为头昏、 心慌、 乏力， 突然起立发生晕厥、 肢体冷感、 心率加快、 血压偏低等。 严重者呈休克状态， 表现为烦躁不安或神志不清、 面色苍白、 四肢湿冷、 口唇发绀、 呼吸急促等， 血压下降、 脉压差变窄、 心率加快。 休克早期脉搏加速， 休克晚期脉搏细而慢。 尿量可反映全身血液循环状况及肾脏血流情况， 所以应正确观察24h 出入量， 休克未改善时尿量减少。 （三） 贫血和血象变化 急性大量出血后均有失血性贫血， 但在出血的早期， 血红蛋白浓度、 红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。 在出血后， 组织液渗入血管内使血液稀释， 一般须经 3~4h 以上才出现贫血，出血后 24~72h 血液稀释到最大限度。 贫血程度除取决于失血量外， 还和出血前有无贫血基础、 出---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 3 / 8 血后液体平衡状况等有关。 急性出血患者为正细胞正色素性贫血， 出血 24h 内网织红细胞即见增高， 至出血后 4~7 天可高达 5%~15%， 以后逐渐降至正常。 （四） 发热 上消化道大量出血后， 多数患者在 24h 内出现低热， 持续 3～5d 降至正常。 引起发热的原因尚不清楚， 可能与周周循环衰竭， 导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。 一般＜38.5℃， 持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收， 血容量减少， 体温调节中枢失调而引起发热。 若体温＞38.5℃， 应考虑出血后诱发感染， 如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 （五） 氮质血症 在上消化道大量出血后， 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收， 血中尿素氮浓度可暂时增高， 称为肠源性氮质血症。 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升， 约 24～48 小时可达高峰， 大多不超过 14.3mmol/L(40mg/dI)， 3～4 日后降至正常。 对血尿素氮持续升高超过 3～4 天或明显升高超过 17.9mmol/L(50mg/dI)者， 若活动性出血已以停止， 且血容量已基本纠正而尿量仍少， 则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功衰竭。 三、 诊断 根据呕血、 黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现， 呕吐物或大便隐血试验阳性， 血红蛋白的浓度、 红细胞计数等可以确立诊断、 估计出血的严重程度， 判断出血是否停止、 出血病因及估计预后等。 （一）出血量的估计 粪便潜血试验阳性 5~10ml/日出血量； 黑便 50~100ml/日出血量； 呕血 250~300ml胃内积血。 （二） 上消化道出血程度参考表（详见电子版杂志） （三） 出血未停止或再出血的表现 ①反复呕血和黑便次数增多， 性状变稀， 颜色变鲜红或暗红色， 肠鸣音亢进； ②经快速补液输血， 周围循环衰竭仍未见明显改善； ③或好转后有恶化， 红细胞计数下降， 血红蛋白浓度下降， 网织红细胞计数上升； ④补液尿量足够的情况下 BUN 持续上升或再次升高。 （四） 预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素： ①高龄患者 （大于 60 岁）； ②严重伴随症状 （心、肺、 肝、 肾功能不全及脑血症意外等）； ③本次出血量大或近期内反复出血； ④特殊病因和部位出血（如食管、 胃底静脉曲张破裂出血）； ⑤消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象。 四、 主要治疗与护理措施 上消化道大出血病情急、 变化快， 严重者可危及生命， 应采取积极措施进行抢救， 抗休克、 迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。 （一） 一般急救措施 急性大量出血者要绝对卧床休息， 头偏向一侧， 保持呼吸道通畅， 避免呕血时血液误吸入气管引起窒息。 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 5 / 8 必要时吸氧。 对老年患者要行心电监护。 饮食护理： 活动性出血时禁食， 24h 后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食， 病情稳定后， 指导患者要定时定量， 少食多餐， 避免进食粗糙、生冷、 辛辣等刺激性食物， 同时要禁烟、 酒、 浓茶和咖啡； 避免给予粗糙、 坚硬的食物及刺激性食物如酒、辣椒等。 进食应细嚼慢咽。 口腔护理： 每次呕血后， 及时做好口腔护理， 减少口腔中的血腥味,以免再次引起恶心、 呕吐， 同时能增加患者舒适感； 皮肤护理： 保持皮肤清洁及床铺清洁、 干燥， 呕血、 便后及时清洁用物。 生命体征观察： 严密监测生命体征， 观察呕血、 黑粪或血便情况， 定期查血红蛋白浓度、 红细胞计数、红细胞压积及尿素氮。 （二） 补充血容量 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量， 抢救治疗开始滴速要快， 但也要避免因过多过快输液、 输血引起肺水肿或诱发再出血， 从而加重病情。 如果患者体位改变时出现晕厥， 血压下降， 心率加快或有血压下降和脉压差缩小等， 要考虑有血容量不足、 失血性休克， 如果血红蛋白低于 70g/L 或者红细胞比容小于 25%， 要给予成分输血。 （三） 止血措施 １ ． 食管、 胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 ①药物止血： 垂体后叶素、 硝酸甘油、 生长抑素； ②三腔二囊管压迫止血； ③内镜治疗： 硬化剂， 皮圈套扎曲张静脉； ④外科手术或经颈静脉肝内门体分流术。 ２ ． 非曲张静脉上消化道出血 ①抑酸； ②止血药物的应用； ③内镜治疗； ④手术治疗， 指征： 出血迅猛， 短时期内出现休克， 经积极抢救， 症状无改善， 血压不稳或有所回升， 但停止输血血压又下降者； 出血合并溃疡穿孔幽门梗阻或疑为癌变者； 上消化道肿瘤如胃癌引起出血者应尽早实行手术治疗。 ⑤介入治疗 消化道大出血少数特殊情况下， 既无法进行内镜治疗， 又不能耐受手术， 可考虑在选择性动脉造影， 找到出血灶， 同时进行血管栓塞治疗。 （四） 心理护理 患者对疾病缺乏正确认识的前提下， 易产生紧张恐惧的情绪而加重出血， 尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担， 感到前途暗淡， 消极悲观， 对治疗失去信心。 因此做好有效的心理护理尤为重要。 在护理过程中， 护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 7 / 8 状态， 努力使其达到自身的最佳身心状态， 其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系， 并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。 医护人员从容的态度、 亲切的语言、 认真的答疑、 果断的决策、 沉着、 冷静、熟练的操作， 可给患者以安全感， 解除患者精神紧张及恐惧心理， 有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。 （五） 健康指导 向病人及其家属宣教一些本病的常识， 使之对治疗过程有一定的了解， 取得配合。 ①教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息， 保持安静， 减少身体活动；②帮助掌握有关病证的病因、 预防、 治疗知识， 以减少再度出血的危险； ③保持良好的心态和乐观精神， 正确对待疾病， 合理安排生活， 增强体质； ④在医生指导下用药， 勿自用处方， 慎重服用某些药物， 勿滥用保肝药物， 以免加重肝脏负担。 ⑤应戒烟戒酒； ⑥吃少渣易消化的质软的食物， 以防食物划破弯曲的静脉丛。 蔬菜要切碎制软。 避免使用纤维高的根茎类菜。 肉类使用嫩的肉丝肉末制软， 采用炖煮蒸等方法。 不用油煎炸的食物， 主食以发酵的软食如面包、 发糕及馒头