固定义齿修复知情同意书
尊敬的________患者：
因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。在治疗前，请详细了解以下要求和风险：
1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。
3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。
5、修复体有很多种类，应根据你的要求和医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。
6、烤瓷类修复体的颜色虽与天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。一旦制作完成后将不可以随意改变。
7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。如因个人原因导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙麻利，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适应。
9、修复牙位________________其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如你已经了解到上述要求以及风险，并同意进行修复，请签字。
患者签名：
联系电话：
医生签名：
年月日
