腰椎骨质增生病历模版文档

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

27岁腰疼住院病历模板范文患者，男性，27岁。

主诉：右侧腰部胀痛一个月病史：20xx 年 xx 月 xx 日，因久站或行走后出现双下肢疼痛加重伴麻木不适10余分钟。

到当地医院就诊， x 线检查提示：腰椎退变、增生。

建议骨科进一步诊治。

当时曾要求先在当地行药物保守治疗（具体不详），效果欠佳。

7天后来我院就诊，门诊行骨盆正位片、 ct 检查提示：右侧骶髂关节炎；左侧腰椎间盘突出并椎管狭窄；右侧腰3-4间盘膨出；左侧腰5-骶1间盘突出。

住院后给予抗感染及对症支持等治疗后症状明显缓解，7天内所有的住院费用均由自己承担。

出院时情况良好，告知家属近期注意休息和营养，避免劳累，定期复查即可。

出院带药：阿莫西林克拉维酸钾胶囊、芬必得布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片、塞来昔布胶囊。

嘱咐患者近期卧床休息，避免过度活动，继续口服上述药物治疗。

出院后至今已三周，未再发作，但仍有轻微疼痛感，需服止痛药控制。

xx 医院对您的诊断是：腰椎骨质增生症。

您的临床表现符合该疾病的特点，根据您目前的情况看，您这种情况很常见，大多数人经过正规的保守治疗之后都会取得满意的疗效，但也有少数病例保守治疗无效，最终还是需要手术治疗。

建议您按照医师的医嘱坚持服药，定期复查，同时应该加强腰背肌功能锻炼，以促进局部血液循环，减轻疼痛。

如果您对本次咨询感到满意，请将本次咨询作为我的粉丝，以便更好地帮助您！大约十天前，我们曾接待了一名28岁的青年女性，其临床表现与您基本相似，只是她没有腰腿痛，而且也没有腰椎 X 线检查结果，仅仅通过简单的问诊，我们怀疑她患的是“腰椎滑脱”，但她始终认为自己的腰痛是由于工作太忙，缺乏运动引起的，拒绝了手术治疗，也没有坚持保守治疗，结果导致病情逐渐加重，直到两周前才被送到我们医院就诊，虽然病情较重，但还算幸运，经过积极的治疗，已经痊愈。

腰椎间盘突出病历书写范文患者信息：姓名：张先生年龄：45岁性别：男职业：机关干部就诊时间：2021年5月10日主诉：近半年来，患者感腰部疼痛，反复发作，尤其在劳累后加剧，近日疼痛加重，伴有右下肢放射性疼痛，影响日常生活和工作。

现病史：患者半年前开始出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行按摩、热敷缓解。

近一个月来，患者腰部疼痛加剧，且右下肢放射性疼痛明显，尤其在站立、行走、弯腰时加剧。

患者自觉腰部活动受限，右下肢麻木、乏力。

为进一步诊治，前来我院就诊。

既往史：无重大疾病史，有长期伏案工作史，喜好打麻将。

检查：1. 体格检查：患者体型偏胖，腰部肌肉紧张，右下肢肌肉萎缩，肌肤麻木。

2. 神经系统检查：右下肢肌力减弱，神经系统定位体征阳性。

3. 影像学检查：X线片显示腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生；MRI显示腰椎间盘突出，压迫脊髓神经。

诊断：腰椎间盘突出症治疗方案：1. 保守治疗：包括绝对卧床休息、药物治疗（止痛、消炎、营养神经）、物理治疗（热敷、按摩）、康复锻炼。

2. 手术治疗：若保守治疗无效，可行腰椎间盘摘除术。

3. 生活方式调整：避免长时间站立、久坐、弯腰，加强腰部保护，适当锻炼，增加膳食纤维摄入，保持良好心态。

治疗经过：患者入院后，予以保守治疗。

给予止痛、消炎、营养神经药物，配合热敷、按摩、康复锻炼。

经过一周治疗，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛有所缓解。

为进一步改善症状，患者接受了为期一个月的康复锻炼，逐渐恢复正常生活和工作。

随访：患者出院后，定期随访。

三个月后，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛基本消失，腰部活动自如。

嘱患者继续注意腰部保护，避免复发。

综上，本例患者诊断为腰椎间盘突出症，通过保守治疗和生活方式调整，取得了满意的治疗效果。

在日常生活中，患者应注意腰部保护，避免长时间站立、久坐、弯腰，加强锻炼，以降低疾病复发风险。

同时，早期发现、早期治疗是关键，患者如有腰部疼痛等症状，应及时就诊，以免影响生活和工作。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。

现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。

此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。

专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。

辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。

2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

医生签名：__________日期：__________。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。

”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。

刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。

可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。

现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。

这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。

在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没什么大毛病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。

五、过敏史。

患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。

其他药物和食物暂时未发现过敏情况。

六、体格检查。

1. 望诊。

患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。

腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。

2. 触诊。

在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。

”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。

轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。

3. 腰部活动度检查。

前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。

姓名：住院号：0医师：医师：医师：医师：医师：医师：医师：医师：XXXX患者自述右侧臀部困疼，下床右小腿麻感，活动后麻感减轻，查体示：L3/L4、L4/5、L5/S1，棘间压痛缓解，“4”字试验R（-）L(-)，今日给予埋针治疗，以巩固病情，给予物理疗法，以缓解局部粘连情况，现执行。

2016年5月26日10时30分XX病 程 记 录02016年5月20日8时30分XX主治医师查房XX/XX患者一般情况可，生命体征平稳，患者自感较入院前右下肢困麻明显好转，腰部困疼。

XX副主任医师查房，查体：棘间L3-4压痛缓解L4-5压痛（-）叩痛（-），L5-S1压痛（-）叩痛（-），椎旁L4-5压痛（+）叩痛（+）、L5-S1压痛（+）叩痛（+），L3横突压痛（+） ，考虑腰部肌肉劳损，指示给予物理疗法及小针刀治疗，以缓解局部肌肉粘连，已执行。

观察。

2016年5月22日16时30分患者主因“右臀部伴右下肢困麻2月余”入院，XX主治医师查房，棘间L3-4压痛（+）L4-5压痛（+）叩痛（+），L5-S1压痛（+）叩痛（+），椎旁L4-5压痛（+）叩痛（-）、L5-S1压痛（+）叩痛（-），L3横突压痛（+），臀中肌压痛R（-）L(-)，股神经牵拉试验R（-）L(-)，跟臀试验R （+）L(-)，直腿抬高L70°（+）“4”字试验R（+）L(+)仔细询问病史，结合影像学资料分析指出患者初步诊断为1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎退行性改变3、糖尿病2型。

指示今日行椎间盘射频靶点热凝+激今日查房，患者一般情况可，无头痛、头晕等不适。

已下床活动自感左下肢麻疼，查体L3/L4棘间压痛明显缓解，考虑神经压迫情况未得到完全缓解，神经压迫损伤需要较长时间逐步恢复，已与患者沟通，表示理解。

嘱患者卧床休息，以轴线翻身。

治疗同前。

2016年5月23日9时30分XX副主任医师查房2016年5月21日8时30分患者一般情况好，生命体征平稳，患者自诉腰困疼，查体：棘间L3-4压痛缓解L4-5压痛（-）叩痛（-），L5-S1压痛（-）叩痛（-），椎旁L4-5压痛（+）叩痛（+）、L5-S1压痛（+）叩痛（+），L3横突压痛（+），“4”字试验R（-）L(-)。

腰椎间盘突出病历模板患者基本信息：姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。

现病史：患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。

疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。

患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。

未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史，无外伤史。

个人史：吸烟史，有，20年，每天20支。

饮酒史，无。

药物过敏史，无。

家族史，无特殊。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。

直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。

双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。

双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。

辅助检查：1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。

2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

治疗方案：1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。

2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和消炎。

必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。

3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫，缓解疼痛。

4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。

随访及预后：患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。

积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

姓名：杨秀兵性别：男年龄：30岁床位：42床住院号：130708入院记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：记录时间：民族：发病季节：婚姻状况：病史叙述者：出生地：病史主诉：现病史：既往史：既往体健，否认有“结核、伤寒、肝炎、痢疾”史，无手术、外伤史，否认输血史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏及食物中毒史，预防接种史不详。

个人史出生原籍，久居当地，未曾去过牧区、疫区，否认粉尘、毒物、放射线接触史，否认吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史已婚，已育，一男，家人均健康。

家族史否认家族中有遗传病及传染病史。

体格检查T 36.3℃ P 70次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育良好，营养中等，体形偏瘦，自动体位，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无官无畸形。

耳鼻无异常分泌物。

颜面、眼脸无浮肿，球结膜无水肿，瞳孔对称，直径正常，对光反向正常。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，无扁桃体肿大。

颈部对称，颈项软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阴性。

胸廓对称，胸廓正常，无桶状胸，肋间隙正常，肺呼吸音清晰，叩诊呈过清音，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜磨擦音。

心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹壁平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、姓名：杨秀兵性别：男年龄：30岁床位：42床住院号：130708反跳痛，墨菲氏征阴性，未触及包块，无麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

前后二阴未查。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌淡，苔白，脉浮。

专科情况辅助检查暂缺。

入院诊断：中医：西医：医师签名：姓名：杨秀兵性别：男年龄：30岁床位：42床住院号：130708 2013-08-21 13：30 首次病程记录患者杨秀兵，男性，30岁，因“”由门诊于2013年8月21日13时以收入院。