实习回执单
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贵州大学科技学院教务部制表
贵州大学科技学院学生自主实习申请
学部 申请日期： 年 月 日
学生姓名 专业（班级）
学生学号 学生联系电话
家长姓名 家长联系电话 座机 手机
自位
主基
实本
习情
单况
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人姓名 实习单位联系人电话
实习起止时间 年 月 日 —— 年 月 日
自主实习要求：
1．实习学生必须加强组织纪律性，严格遵守国家法律，遵守学校、实习单位及食宿单位
的各项规章制度。实习学生因严重违章、违纪、甚至违法，以及因违反职业道德、违反
操作规程，造成不良影响者，实习单位有权停止其实习，并报学院予以处分。
2．在校外自主实习期间学生对自己人身及其它方面的安全负责，学院将不承担安全责任。
3．学生的食宿由自己或自主实习单位解决，学院不承担有关的费用。。
4．按照实习教学要求，应自觉完成实习环节规定的任务，保证实习质量
5．在校外自主实习期间，要经常与班主任和指导教师保持联系。
6．按规定时间返回学校。
学生承诺：
我同意并严格遵守学院关于自主实习的有关要求，每周保证与班主任联系一次；按规定时
间返校，离校期间的人身安全由本人完全负责，学校不承担任何责任。
申请人签名： 年 月 日
家长意见（必须明确是否同意）：
家长签名：
年 月 日
班主任意见： 班任签名： 年 月 日 教学部意见
部主任签名：
年 月 日
注：本申请表一式两份，由科技学院教学部及学生（或学生家长）各持1份。
贵州大学科技学院教务部制表
贵州大学科技学院学生自主实习回执
单位名称 单位隶属
通讯地址 邮政编码
联 系 人 职 务 联系电话
单位性质 党政机关、事业单位、科研单位、学校、部队、国企、集体、民营、其他
实习学生 性 别 年 龄
所在专业 年 级
实习内容 实习期限
实习待遇
学校对实习单位的要求：
1.实习单位提供安全的工作环境、学习环境及食宿环境，保障学生实习工作的顺利
进行。
2.实习单位能配合学校制定的实习大纲和实习计划，安排有经验的人员担任实习指
导教师，充分利用现有的条件，充实实习内容，有计划地组织学生实习活动，保证实习
质量。
3.指导教师应严格管理，引导学生循序渐进地适应和胜任工作，重点培养实习学生
独立分析问题的能力和严谨的工作作风，注意启发学生的创造力，切实落实对学生实践
能力的培养。
4.加强实习学生的思想政治教育及职业道德教育，严格考勤制度，对违纪的学生进
行批评教育，情节严重者实习单位有权停止其实习，并上报学校予以纪律处分。
5.实习过程中要如实做出实习成绩评定和记分。
实习单位意见：
签字盖章：
年 月 日
