胸腔积液鉴别诊断
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良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液(pleural effusion)是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一,胸腔积液病因有100多种,不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因,大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L,凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液,否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高,pH>7.38应高度怀疑恶性,其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L,结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L),化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示,约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30,并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶(LDH)也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶,广泛存在于人体组织内,以心肌,骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝,脾,胰,肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时,LDH可释放入血,使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液,PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%,特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶,ADA在体内分布较普通,主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中,尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔积液的诊断分析胸腔积液是指胸腔中存在异常液体积聚的一种病理状态。
它可能是由于各种原因引起的疾病的结果,如感染、肿瘤、心脏病、肺炎、肺栓塞、肝硬化等。
对于胸腔积液的诊断分析,主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
在病史询问中,医生会详细询问患者的症状、发病过程、伴随症状以及家族病史等。
例如,是否出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状,以及是否曾有与胸腔积液相关的疾病。
此外,医生还会询问患者的饮食、生活习惯以及可能的病原接触史等。
这些信息对于胸腔积液的诊断和病因分析非常重要。
接着是体格检查,医生会检查患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、心脏听诊、肺部听诊等。
肺部听诊时,医生可能会注意胸骨两侧是否听到异常呼吸音,例如湿性啰音、鸣嗽音等。
此外,医生还会进行胸部触诊,判断胸腔积液的性质,如是否为单侧或双侧胸腔积液,是否伴有回声等。
实验室检查在胸腔积液的诊断中也起到了重要的作用。
常见的实验室检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液生化学检查、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液培养等。
常规检查可以评估积液的性质,如外观、颜色、黏稠度等。
生化学检查可以通过测定血清-胸腔积液蛋白比、乳酸脱氢酶(LDH)水平、胸腔积液pH值等指标来确定不同疾病的可能性。
细胞学检查可以确定积液中的细胞类型,如淋巴细胞、中性粒细胞、白细胞等。
细胞学检查对于判断胸腔积液的病因非常重要。
影像学检查通常是通过胸部X线、胸部CT、超声等进行的。
胸部X线可以检测胸腔积液的存在、大小和位置等。
胸部CT可以更准确地评估胸腔积液的性质和病变位置等。
超声检查可以揭示胸腔积液的存在、数量以及与周围结构的关系。
此外,根据胸腔积液的病因和临床表现,医生还可能会进行其他特殊检查,如胸腔穿刺、纤支镜检查、胸腹腔镜检查等。
这些检查可以进一步明确病因和指导治疗。
总之,对于胸腔积液的诊断分析,医生需要综合利用病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方法,并在需要时进行相关特殊检查,以确立病因和指导治疗。
微量积液可无临床异常表现;积液达0.3-0.5L以上时,可有胸胀闷感;大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时,有胸痛、发热。
视积液多寡和部位,胸部有相应体征和影像学表现。
胸液实验室检查一般可确定积液性质。
通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除胸膜本身病变外,也应寻找全身性病因。
鉴别诊断应注意起病的缓急,病变以肺或胸膜为主;以往有无类似发作,有无气促,能否平卧,心脏是否正常;有无腹水或腹内肿块,浅表淋巴结肿大,关节病变;周围血白细胞计数和分类,结核菌素试验结果;胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查;胸膜活检等。
有时胸腔积液原因不明,应先鉴别渗出液和漏出液,后者常为左心衰所引起,而前者从最常见的结核性胸膜炎着手,临床工作中,常有青年患者,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液为草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无重要发现,常为结核性胸膜炎。
其中将近1/5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌;若未经抗结核药物治疗,随访5年,约有1/3可出现肺内或肺外结核病变。
近年来,由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多,临床上常常要进行鉴别,因为这两种疾病都较常见,但治疗方法和预后完全不同,中年以上患者有胸腔积液,有进行性加剧的胸痛,无发热,尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者,要慎重考虑肿瘤的可能。
肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。
结核性胸膜炎多伴有发热,胸液pH和糖含量比癌性胸液为低,胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加,但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。
若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时,暂可按结核病治疗,并随访化疗的效果。
老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素皮试亦常阴性,应该注意。
结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤,胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要,胸部影像(X线、CT、MRI)检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。