胸腔积液患者病例讨论课件

管
巴
（3）胸膜损伤
按性质分类
漏出液
充血性心力衰竭、肾病综➢ 合征、肝硬化、结节病等 引起的胸腔积液
渗出液
结核性胸腔积液、肺炎旁➢ 胸腔积液、肺栓塞、药物 性胸腔积液等
其他特殊胸腔积 液
血胸、脓胸、恶性腔积液➢
胸腔积液
活动性出血
正常胸腔积液
乳糜胸
按病因分类
结核性胸腔积液
在我国，占胸腔积液的一 半。
查体
➢ 体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分
营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
积气或抢救时应用。 ✓ 因管径较细，操作简单临
床上经常应用。 ✓ 但其对排出较稠的液体如
积血、脓液等不甚通畅。
肋间粗管插管法
✓ 就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
✓ 操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
✓ 但此法长时间带管容易引 起疼痛。
经肋床插管法
✓ 因此法切除一小段肋骨， 经肋骨床插管，可插入较 粗的引流管。
➢ 近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕 吐物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积 液”，患者为求进一步诊治就诊于我院。
个人史
➢ 生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工 作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触 史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。
肋间粗管插管法
经肋床插管法
胸腔闭式 引流
装置
引流袋
胸腔穿刺术
体位
抱椅坐位
半坐位 患侧前臂上 举抱于枕部
护理查房
✓ 姓名：刘某某 ✓ 性别： 男性 ✓ 年龄： 34岁 ✓ 婚姻： 未婚
✓ 时间: 2018-05-05 ✓ 主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加
重伴胸闷,气短1周
现病史
➢ 患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒 颤、高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服 止咳糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；
衡。 ➢ 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液
体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。
胸腔积液
分隔形成
胸
腔
积
恶心胸腔
液
积液
胸腔积液
超声图像
胸
腔
积
结核性胸
液
腔积液
胸 腔 积 液
产生原因
（1）胸膜毛细血 （2）壁层胸膜淋
管
巴
（1）通透性增加
（2）静水压增高
（3）胶体渗透压降低
辅助检查意义
➢ 胸片或胸部CT检查 —— 发现积液 ➢ 超声检查 —— 积液定量，定位，协助穿刺 ➢ 胸水检查 —— 确定积液性质 ➢ 经皮胸膜活检 —— 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有
重要意义。 ➢ 支气管镜检查 —— 明确病因 ➢ 胸腔镜或开胸活检 —— 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治胸
癌性胸腔积液
转移瘤、恶性间皮瘤可出 现血性胸腔积液，外伤也 可引起血性胸腔积液
感染性胸腔积液
肺部感染、支气管扩张等均 可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
临床表现
主要症状
呼 吸 困 难
（程度与积 液量成正比）
胸
临床表现
伴随症状
咳
嗽
（胸廓顺应 性下降， 膈肌受 压，纵 隔移位， 肺容量 下降刺 激神经 反射有 关）
✓ 如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液
胸腔积液鉴别诊断步骤
第一步确定 第二步分析积液性质
确定有无胸腔积液
渗出液
（穿刺 + 积液分析）
漏出液
第三步寻找病因 第四步诊断步骤
明确病因
未明确病因
寻找全身原因
胸腔检查
反复抽液 闭式胸膜活检 开胸活检
相关检查
影像学检查
实验室检查
其他检查
胸膜活检术 ✓ 纤维支气管镜检查 ✓ 胸腔镜检查 ✓ 开胸探查 ✓
腔积液最直接准确的方法。
治疗
原发病治疗
胸腔引流治疗
对症支持治疗
胸腔穿刺术——分类
第一：穿刺分类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胸腔穿刺术
治疗性穿刺
诊断性穿刺
第二：装置分类
引流袋闭式引流 水封瓶闭式引流
抽50-100ml即可
第三：插管方式分类
肋间细管插管法 肋间粗管插管法 经肋床插管法
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管 法 ✓ 一般用于排出胸内积液时，
✓ 并能通过手指或器械分离 胸内感染分隔。因此，适 用于脓液较粘稠的具有感 染分隔病例，并可长时间 带管。
✓ 但其缺点是损伤较大，手 术复杂。
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
胸腔穿刺术——分类
经肋床插管法
胸腔穿刺术——引流装置
肋间细管插管法
肋间细管插管 法
入院前检查
➢1. 2018年5月02日，在当地医院， 胸片示: 胸腔积液 ➢2. 2018年05月04号，在本院，行 肺功能示：中度限制性通气功能障 碍，支气管舒张实验阴性。
发 热
临床表现
心功能不 全
（充血性心力衰竭）
伴随症状
肝脓肿引 起
（发热,疼痛）
消瘦
（胸部恶心肿瘤）
临床表现
➢ 体征 ➢原发病症状
✓ 少量积液时，体征不明显； ✓ 中等或大量积液时：
视: 患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健侧；
触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失
胸腔积液疑难病例讨论
2018.05
胸 腔 积 液
胸腔积液
✓ 胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 ✓ 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 ✓ 也可来源于全身性疾病
胸膜腔
胸膜的脏层和 壁层之间存有 一个潜在性腔 隙，称之胸膜 腔。
胸腔积液的形成？
➢ 正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 ➢ 正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平
如：充血性心里衰竭，缩 窄性心包炎，血容量增加， 上腔静脉或奇静脉受阻， 产生胸腔漏出液。
引流障碍
（4）医源性
药物,放射治疗,手术等，都可以 引起胸腔积液.
（3）胸膜损伤
腔内出血 如：主动脉瘤破裂，食道 破裂，胸导管破裂等，发 生血胸，脓胸和乳糜胸。
产生原因
（1）胸膜毛细血 （2）壁层胸膜淋