无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并轻中度肺性脑病的疗效分析

中国临床保健杂志２００　生　旦箜！！鲞笙　塑　！　旦！　！　：　：　：！！！　Ｑ：　无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病　并轻中度肺性脑病的疗效分析　翁育清，郭欣然，郑渠，吴瑜虹　（叠南大学医学院附属三院、广东珠海市人民医院呼吸科，５１９０００）　・２８７・　・临床研究・　

［摘要］　目的探讨无创正压通气（ＮＰＰＶ）治疗慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并轻中度肺性脑病的有效　性与安全性。方法　选择６０例ＣＯＰＤ合并轻中度肺性脑病的住院患者，随机分为ＮＰＰＶ组（ＮＰＰＶ＋常规综　合治疗）和对照组（常规综合治疗）；两组除了存在轻、中度的意识障碍外，均不具其他ＮＰＰＶ的禁忌证。观察　两组患者呼吸频率、心率、血压、神志、动脉血气、住院时间、气管插管率、有效率、住院病死率等。结果ＮＰＰＶ　组在治疗后２　ｈ、１周后呼吸频率、心率、神志、动脉血气改善均优于对照组（Ｐ＜０．０５），ＮＰＰＶ组的住院时间、　气管插管率、有效率均优于对照组（Ｐ＜０．０５），但两组的住院病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论　ＮＰＰＶ对ＣＯＰＤ合并轻中度肺性脑病患者有较好的疗效，ＣＯＰＤ合并轻中度的意识障碍可能不是ＮＰＰＶ的禁　忌证。　［关键词］　肺疾病，慢性阻塞性；连续气道正压通气；导管插入术，外周　［中图分类号］Ｒ５６３　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１６７２－６７９０（２００８）０３－０２８７－０３　目前，无创正压通气（ＮＰＰＶ）已经比较广泛的　作者简介：翁育清（１９７２一），男，广东普宁人，本科，副主任　医师，研究方向呼吸疾病、重症监护。　应用于治疗慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并呼吸衰　竭患者，并取得较好的效果　；但对于应用ＮＰＰＶ　治疗ＣＯＰＤ合并肺性脑病目前尚存在争议　。我　院呼吸科应用ＮＰＰＶ治疗ＣＯＰＤ合并轻中度肺性脑　治疗在一定程度上起积极保护作用，可能会改善脓　毒症大鼠预后及存活率。　参考文献　［１］　曾晓辉，王平，祝益民．脓毒症患者二重感染高危因素　分析［Ｊ］．医学临床研究，２００８，２５（１）：１２２－１２３．　［２］　Ｓｈｉｇｅｔｏ　Ｏ，Ｈｉｒｏｙｕｋｉ　Ｈ，Ｈｉｄｅｔｏｓｈｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ＩＬ－６　ｂｌｏｏｄ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｓｙｓ－　ｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＩＲＳ）／ｓｅｐｓｉｓ　［Ｊ］．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ，２００５，２９（４）：１６９－１７５．　［３］　杨小龙，袁世英．盐酸戊乙奎醚对大鼠脓毒症肺损伤　的影响［Ｊ］．华中医学杂志，２００７，３１（２）：８６－８７．　［４］　Ｓａｍｉｒ　Ｑ，Ｌａｔｉｆｉ，Ｍａｒｙ　Ａ　ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　Ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｓｅｒ－　ａｍ　Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６　ｉｎ　Ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｓ　Ｔｈｏｓｅ　Ｗｉｔｈ　Ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　Ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　Ｓｔａｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ，　２００４，３９（１０）：１５４８—１５５２．　［５］　Ｊａｒｏｓｌａｖ　Ｍ，Ｐｅｔｒａ　Ｓ，Ｍｉｃｈａｌ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６　ｇｅｎｅ　ｖａ－　ｒｉａｎｔｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．　Ｈｕｍａｎ　Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，２００７，６８（９）：７５６－７６０．　［６］Ｒｉｅｄｅｍａｎｎ　ＮＣ，Ｎｅｆｆ　ＲＦ，Ｇｕｏ　ＫＤ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ＩＬ－６　ｂｌｏｃｋａｄｅ　ｉｎ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｒｅ　ｌｉｎｋｅｄ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅｄ　Ｃ５ａ　ｒｅｃｅｐ—　ｔｏｒ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００３，１７０（１）：５０３－５０７．　［７］　［８］　［９］　［１０］　［１２］　［１３］　Ｇｅｒａｌｄ　Ｓ，Ｅｄｗｉｎ　Ｂ，Ｊａｎ　ＳＥ　ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｗｈｏｌｅ　ｂｌｏｏｄ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ・－８　ａｎｄ　ｐｌａｓｍａ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－８　ａｓ　ａ　ｐｒｅｄｉｃ・－　ｔｏｒ　ｆｏｒ　ｓｅｐｓｉｓ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａ　Ｃｈｉｍｉ—　ｃａ　Ａｃｔａ，２００７，３７８（１／２）：１１７－１２１．　Ｄｉｌｅｋ　Ｍ，Ｏｌｃａｙ　Ｇ，Ｍｕｈｉｔｔｉｎ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｇｈ　Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏ－　ｔｅｉｎ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｒｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ『Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅ．　ｓｉａ，２００７，１９（３）：１８６－１９１．　贺德，彭翔，甄作均，等．参麦注射液预防大鼠化学性　肝硬化作用及机制［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００５，１５　（１９）：２９２９—２９３２．　李蓉，程建样．参麦注射液对盲肠结扎并穿孔致脓毒　症大鼠的免疫调节作用［Ｊ］．现代中西医结合杂志，　２００４，１３（１６）：２１３５－２１３６．　王丽，尹桃，朱敏文．参麦注射液不良反应回顾性研　究［Ｊ］．中南药学，２００７，５（３）：２７３．２７６．　程润．参麦注射液治疗血液透析中低血压１８例疗效　观察［Ｊ］．中国临床保健杂志，２００５，８（５）：４４９－４５０．　胥志跃．脓毒症凝血系统功能障碍与预后关系的研　究［Ｊ］．医学临床研究，２００７，２４（６）：１０３０－１０３１．　（收稿日期：２００８－０３－２０）

　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２８８・　中国喧床保健杂志２００８年６月第１１卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｈｅａｌｔｈｃ，Ｊｕｎｅ　２００８，Ｖ０１．１１。ＮＯ．３　病患者，取得较好的效果，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２００４年１月至２００７年ｌ２月　因ＣＯＰＤ急性发作并发呼吸衰竭、肺性脑病患者６０　例，随机分为ＮＰＰＶ组和对照组；ＮＰＰＶ组３０例，男　ｌ６例，女ｌ４例，年龄（６１．５±１１．４）岁；对照组２０　例，男ｌ７例，女ｌ３例，年龄（６２．３±１０．３）岁。两组　患者在年龄、性别、病情轻重程度的构成比差异无统　计学意义（Ｐ＞０．０５）。全部患者满足以下条件：（１）　符合２００２年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性　肺疾病学组制定的ＣＯＰＤ诊治指南中关于ＣＯＰＤ的　定义＂Ｊ。（２）ＣＯＰＤ急性发作期。（３）动脉血气分　析：ｐＨ＜７．３３，ＰａＣＯ２＞５５　ｍｍ　Ｈｇ，氧合指数　（ＰａＯ　／ＦｉＯ　）＜３００　ｍｍ　Ｈｇ。（４）存在不同程度意识　障碍（嗜睡、昏睡、定向力障碍、昼夜睡眠颠倒、乱　语、或浅昏迷等）。排除以下情况：（１）深昏迷患者　或明显烦躁不能配合患者。（２）呼吸过缓（Ｒ＜　８￣／ｍｉｎ）、心血管不稳定（收缩压＜９０　ｍｍ　Ｈｇ、严　重心率失常或心脏骤停）。（３）气道分泌物过多且　无力排痰。（４）严重肝肾功能不全、上消化道大出　血、ＤＩＣ、严重腹胀气、气胸、纵膈气肿、上气道梗阻　或颜面部严重畸形等。　１．２分组治疗方法　两组患者均给予常规综合治　疗，包括氧疗、抗感染、解痉平喘、祛痰、全身或局部　吸人糖皮质激素、对症支持治疗、呼吸兴奋剂（可拉　明＋洛贝林）常规量静脉维持使用。ＮＰＰＶ组在常　规综合治疗基础上加用美国伟康公司生产的无创　ＢｉＰＡＰ（Ｓ／Ｔ）型呼吸机经鼻（面）罩进行无创通气，　早期持续使用，病情好转后逐渐减少通气时间至停　用；采用同步触发压力支持模式，吸气压力（ＩＰＡＰ）　从６—８　ｃｍ　Ｈ　Ｏ、呼气压力（ＥＰＡＰ）２—３　ｃｍ　Ｈ２Ｏ开　始。备用呼吸支持频率１２￣／ｍｉｎ，根据临床疗效和　患者的耐受程度逐渐上调ＩＰＡＰ、ＥＰＡＰ，ＩＰＡＰ最大加　至２０　ｃｍ　Ｈ　Ｏ，ＥＰＡＰ最大不超过６　ｃｍ　Ｈ２Ｏ。　１．３气管插管标准存在下列情况之一者需进行　气管插管和有创通气：（１）治疗１—２　ｈ后神志和　（或）血气分析指标恶化，呼吸困难无改善，Ｒ＞　４０￣／ｍｉｎ；（２）严重人机对抗；（３）气道分泌物过　多，需及时引流；（４）动脉收缩压＜９０　ｍｍ　Ｈｇ，经液　体复苏与升压治疗无效，或出现心跳呼吸停止。　１．４观察指标两组分别于治疗前、治疗２　ｈ、１周　进行动脉血气分析，并记录相应的呼吸频率、心率、　血压、神志情况，及观察住院时间、气管插管率、有效　率、住院病死率等。　１．５统计学处理计数资料以率表示，应用×　检　验；计量资料用ｘ±ｓ表示，应用ｔ检验。　２结果　２．１　一般情况ＮＰＰＶ组和对照组治疗前的性别、　年龄、平均动脉压、呼吸频率、心率、动脉血气分析比　较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），提示两组治疗前　的基本情况具有可比性。　２．２主要生理指标及血气分析结果的变化ＮＰＰＶ　组在治疗２　ｈ、１周后呼吸频率、心率、动脉血气分析　的改善均优于对照组（Ｐ＜０．０５），见表１，２。　２．３　临床疗效及预后的影响　ＮＰＰＶ组较对照组　能够较快的改善患者的神志（Ｐ＜０．０５），能够有效　降低住院时间、气管插管率（Ｐ＜０．０５），提高治疗的　有效率（Ｐ＜０．０５），但两组的住院病死率无统计学　差异（Ｐ＞０．０５），见表３。　表３两组患者治疗前后临床治疗效果比较　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．０１　３讨论　肺性脑病是ＣＯＰＤ患者的常见并发症　Ｊ。其发　生常常是由于ＣＯＰＤ患者呼吸系统的急性炎症、支　气管分泌物增加导致气道阻塞，导致二氧化碳潴留　与缺氧，出现意识障碍。临床上传统使用呼吸兴奋　剂治疗，通过刺激呼吸中枢与外周化学感受器以增　加呼吸频率和潮气量，达到改善通气，但会使呼吸肌　疲劳进一步加重，同时增加耗氧和二氧化碳生成，可　导致病情进一步加重。有研究表明Ｉ１－３］，ＮＰＰＶ可使　ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭患者减少气管插管率，降低病　死率，缩短住院时间，降低住院费用。但在应用　ＮＰＰＶ治疗ＣＯＰＤ合并肺性脑病的有效性和安全性　目前存在争议，多数临床研究Ｈ　将ＣＯＰＤ并明显　意识障碍列为ＮＰＰＶ禁忌证，但最近Ｓｃａｌａ等　研究　认为，ＮＰＰＶ可成功应用于ＣＯＰＤ并轻度到中度的　意识障碍患者，对重度患者需慎重观察和评估；国内　学者研究　’　也认为，ＮＰＰＶ对ＣＯＰＤ并意识障碍而　无其他ＮＰＰＶ禁忌证有较好的疗效。本临床研究结　果显示，ＮＰＰＶ组治疗后治疗２　ｈ、１周呼吸频率、心　

率和动脉血气分析的改善情况优于对照组（Ｐ＜　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国ｌ　床保健杂志２００８年　第　鲞箜　塑　表１　两组患者治疗前后基础情况比较（ｘ±Ｓ）　・２８９・　

注：与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．Ｏ１；与对照组比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．Ｏ１　表２两组患者治疗前后动脉血气分析比较（ｘ±Ｓ）　

注：与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．Ｏ１；与对照组比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．Ｏ１　０．０５）；ＮＰＰＶ组的住院时间、气管插管率、神志转清　时间均优于对照组（Ｐ＜０．０５）；ＮＰＰＶ组的住院病死　率低于对照组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），其　原因可能与观察病例数较少有关，有待进一步研究；　提示ＮＰＰＶ对ＣＯＰＤ合并轻中度肺性脑病而无其他　ＮＰＰＶ禁忌证的患者有较好的疗效。　机械通气是抢救ＣＯＰＤ并肺性脑病的重要方法　之一，常规有创通气需行气管插管或切开，给患者带　来一定痛苦，医疗费用高，且并发症较多，不易被患　者和家属接受。而ＢｉＰＡＰ呼吸机具有同步性能好　和自动漏气补偿功能，完全由患者自身调节、控制呼　吸频率，接近生理状态；患者无需气管插管或切开，　保留患者的咳嗽、咳痰功能，可以正常谈话和进食，　提高了舒适度，患者和家属易于接受；且并发症较　少，费用较低，护理相对简单。　本研究结果显示，ＮＰＰＶ可用于ＣＯＰＤ合并轻　中度肺性脑病的患者迅速改善病情，减少气管插管　率，缩短住院时间。ＣＯＰＤ合并轻中度的意识障碍　可能不是ＮＰＰＶ的禁忌证。　．　参考文献　Ｋｅｅｎａｎ　ＳＰ，Ｇｒｅｇｏｒ　Ｊ，Ｓｉｂｂａｌｄ　ＷＪ，ｅｔ，ａ１．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｏｓｔｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｅｔｔｉｎｇ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ，ａ・　ｃｕｔｅ　ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓ—　ｅａｓｅ：ｍｏｒｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ｅｘｐｅｎｓｉｖｅ『Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０００，２８（６）：２０９４－２１０２．　Ｌｉｅｓｅｈｉｎｇ　Ｔ，Ｋｗｏｋ　Ｈ，Ｈｉｌｌ　ＮＳ．Ａｃｕｔｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｎｏｎ・　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００３，１　２４　［９］　［１０］　（２）：６９９—７１３．　陈虹，苏伟强．无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺　病合并呼吸衰竭［Ｊ］．临床医学，２００６，２６（３）：２７—２８．　慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组．早　期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加　重期患者的多中心随机对照研究［Ｊ］．中华结核和呼　吸杂志，２００５，２８（１０）：６８０－６８４．　Ｋｅｅｎａｎ　ＳＰ，Ｓｉｎｕｆｆ　Ｔ，Ｃｏｏｋ　ＤＪ，ｅｔ　ａ１．Ｗｈｉｃｈ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓ—　ｅａｓｅ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｆｒｏｍ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ－－ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａ・・　ｔｉｏｎ？Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ『Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００３．１３８（１１）：８６１—８７０．　Ｓｃａｌａ　Ｒ，Ｎａｌｄｉ　Ｍ，Ａｒｃｈｉｎｕｃｃｉ　Ｉ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ＣＯＰＤ　ａｎｄ　ｖａｒｙｉｎｇ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，　２００５，１２８（３）：１６５７—１６６６．　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢　性阻塞性肺疾病诊治指南［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，　２００２，２５（８）：４５３－４６０．　叶任高．内科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，　２００４：２．　朱光发，张蔚，宗华，等．无创正压通气治疗慢性阻塞　性肺疾病呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究［Ｊ］．中国　呼吸与危重监护杂志，２００６，５（５）：３３２—３３６．　萧淑华，霍海燕，荣福．无创ＢｉＰＡＰ通气治疗中度肺　性脑病疗效分析［Ｊ］．中国医师杂志，２００６增刊：６４．　６６．　（收稿日期：２００８－０３－２８）　］Ｊ］Ｊ］Ｊ］Ｊ］