_胆道疾病

近日，一位3年没有来复诊的

大爷引起了医生们的关注。原来，

这位患者的癌症经精心规范治疗，

术后17年仍然健在，前来复查，情

况非常好。那么为什么这位老人家

会被如此关注呢？

这位老人家所患癌症是被称

作“癌中之王”的胆囊癌，是发生在

胆囊的恶性肿瘤，尽管发病率低，

但是恶性程度很高。在胆道疾病

中，胆囊癌仅占0.4%~3.8%，但在

肝外胆道癌中却占25%。其发病过

程隐匿，且侵袭力强，患者5年生

存率不到5%。

胆囊癌的发病有明显的地区

差别，在南美洲国家如智利、厄瓜

多尔以及韩国等地发病率是最高

的，而在美国的发病率仅为十万分

之一。通常女性的发病率是男性的

2～6倍，多见于50～70岁之间

（占病人总数的90%以上），白人较

黑人更常见。

胆囊癌之所以被称为癌中之

王，是因为胆囊癌有自己相对独特的特点，即胆囊部位跟肝脏关系非

常密切，所谓“肝胆相照”，胆囊一

旦恶变，早期它会顺着胆囊跟肝脏

之间的联系，发生肝脏的侵犯、血

行的转移和淋巴的转移。

同时，胆囊癌通常很难发现，往

往等发现时已经进入中晚期，手术

切除率只有30%左右，5年生存率

不到5%，所以它也被称作“癌中之

王”。常见相关危

●胆囊结石与胆囊癌关系密

切，是最常见的危险因素。Logistic

（逻辑）回归模型分析得出胆囊结

石患者的胆囊癌发生率比无结石

者高13.7倍。国内研究显示20%

～86.6%的胆囊癌患者合并有胆囊

结石，国外报道则高达54.3%～

100%。但胆石症患者中胆囊癌的

总发病率仅为0.5%~3%。

●胆囊良性肿瘤如胆囊腺瘤

等，与胆囊癌的关系最为密切，是较

为公认的胆囊癌癌前病变。

●胆囊造痿、胆囊空肠吻合、

先天性胆管扩张、胰胆管合流异常均与胆囊癌发生有密切关系。研究

表明，胰胆管合流异常者，胆囊癌

的发生率约25%，正常汇合者，胆

囊癌发生率为1.9%。胆囊癌的早期症状有

哪些

胆囊癌起病隐匿，无明显临床

症状。部分患者早期症状类似于慢

性胆囊炎或胃炎症状，主要是右上

腹/上腹局部的胀感，尤其在进食

以后出现的上腹部/右上腹部饱胀

讲医释药󰀀百病解说

美国科学家对19881994年进行的一次全国性健康与营养调查中获得的数据进行了研究。这项对13130名男子和妇女进行的调查虽没有明确说明维生素c可以预防胆囊疾病，但发现妇女中有症状的胆囊疾病”包括胆石症”发病率增高．确与血液中维生素C浓度较低有关。相反，如果血液中维生素C含量较高以及服用维生素c制剂的妇女．她们患胆囊疾病的几率大大低于其他人。但这种情况在男子身上却不存在，令人费解。以往研究认为，胆石症与胆固醇浓度及分解失调有关，肝脏分泌的胆汁可以在消化过程中帮助分解脂肪，但是当胆汁由于胆固醇转化失调而变得过度饱和时，就容易引起胆石症。由于动物实验已经证明维生素C可以对胆固醇转化为胆汁酸的过程进行调节，加之此前曾发现缺乏维生素c的实验者常常会得胆石症。据此研究者推测维生素C的这一作用在妇女身上存在类似的情形。28药物与人󰀀相约健康胆囊炎、胆石症是消化系统的多发病。好多人是在体检时发现患病．症状并不严重．但又不知道如何控制胆囊炎发作．保证安然无恙地生活。其实．最重要的方法是管好饮食，以食养”胆”。早餐一定要吃好。长期不吃早餐是导致胆囊疾病的重要原因。不吃早餐导致空腹时间过长，而空腹时胆汁分泌减少．胆汁中胆酸含量随之减少．胆汁中的胆固醇就会处于饱和状态．使胆固醇在胆囊中沉积，形成结晶．使胆固醇结石越结越大。如坚持吃早餐，可促进胆汁流出．降低一夜所贮存胆汁的黏滞度，降低患胆石症的危险性。少吃多餐不过饱。胆囊炎、胆石症患者不宜饮食过饱．尤其不可暴饮暴食．因为饱餐和暴饮暴食，会促使胆汁大量分泌．胆囊强烈收缩．可诱发炎症和绞痛。最好的办法是每23／J＼B~进食1次．少量多次．以促进胆汁分泌。尤其是晚餐宜七分饱。。

百病解说󰀀讲医释药SIEDIC；I'VE&PEOPLE

饮食清淡易消化。过食精制碳水化合物，会增加胆汁中胆固醇的饱和度．使胆固醇沉淀而形成结石。还有．大量摄入脂类食物．会改变胆汁成分，使胆固醇与胆色素含量增加，脂肪代谢也易发生紊乱．胆汁浓缩，胆囊收缩功能降低．更容易形成结石。所以．饮食宜以清淡为主。油腻食物要控制。高脂饮食会弓1起胆囊收缩，使胆囊结石更易嵌顿。必须严格控制食用动物脑、动物内脏、蛋黄、成鸭蛋、松花蛋、鱿鱼、沙丁鱼、蟹黄等含胆固醇较高的食物．以及肥肉、猪油等高动物脂肪食物。含脂肪量高的坚果类食物也要少吃，如花生、瓜子、核桃、杏仁、开心果等。食物脂肪应该分在各餐之中，不要集中在一餐内。大量饮水助排泄。每天应保证饮水量达到1500～2000毫升(约7～8杯)，以稀释胆汁。饮水以白开水为好，还可适量吃～些米汤、稀粥。藕粉、豆浆等清淡的饮料和食品，以降低胆汁的黏滞度．促进胆汁分泌和顺利排泄。尤其要注意少喝浓咖啡、浓茶和含糖饮料。爱吃甜食不过量。糖摄入过量．会增加胰岛素的分泌．加速胆固醇的积累．造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调。还有，糖过多还会自行转化为脂肪．促进人体发胖，进而引起胆固醇分泌增加．促使胆结石发生。所以．吃甜食一定不要过量。辛辣食物有危害。刺激性食物。浓烈的调味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末等．均可促进胆囊收缩．使胆道括约肌不能及时松弛作。因此．平时．造成胆汁流出不畅，从而诱发胆囊炎急性发要少食辛辣之品。。．过酸食物要少吃。胆囊炎、胆石症患者应少吃杨梅、葡萄、苹果、山楂、话梅、醋及其他过酸食物，因酸性食物可刺激9二指肠分泌胆囊收缩素，引起胆囊收缩而致胆绞痛发作。保“胆”食物可多。吃鱼类含有多不饱和脂肪酸，可促进中性类固醇和胆汁酸的排出．膳食中应增加鱼类的摄入；豆腐及少油的豆制品中含有大豆磷脂，具有很好的消石作用：萝l、有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；合膳食纤维多的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦、养麦等．都可促进胆汁排泄；绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维。此外．还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素损失。完全素食没必要。许多胆石症及慢性胆囊炎患者因害怕疾病发作而拒绝一切油脂和荤食．完全以素为主。但长期只吃素食容易造成胆囊内胆汁排泄减少，胆汁过分浓缩淤积，有利细菌生长繁殖，破坏了胆汁的稳定性．从而导致和加速胆石形成．使胆囊炎病情加重。饥饿减肥不可取。饥饿减肥可以使体重在短期内迅速下降．但是．减肥过快会引起胆汁中1~gLB固醇呈高度饱和状态．反而容易形成胆固醇结石。烹饪菜肴有讲究。尽量少用油煎、炸、炒等烹制方法．因为高温油脂中含有丙烯醛等裂解产物，可引起反射性的胆道痉挛，引起疼痛。宜采用煮、卤、蒸、烩、炖，焖、汆、微波炉烹调等方式．这些方式不但用油少，对食物营养成分的破坏也比较小。食物温度要适当，过冷过热食物．都不利于胆汁排出。饮食清洁要做到。很多胆结石都是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心的，导致这类结石的主要原因是饮食不洁。预防寄生虫感染．饭前、便前、便后应洗手．不吃生冷和不干净的食物，这点很重要。烟酒嗜好要戒掉。吸烟、酗酒都可引发胆囊强烈收缩而致胆绞痛，因此胆囊炎、胆石症患者最好戒烟戒酒。鄹

［Ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉ０ｎ　报告与交流］　

ＰＴＣ　Ｓ诊断和治疗胆道疾病现状　

任旭（黑龙江省医院，哈尔滨，ｌ　５０００１　ＲＥＮ　Ｘｕ　

随着ＣＴ、ＭＲＣＰ以及ＥＵＳ等影像学检查飞　

速发展和普及，胆道疾病的病因诊断率显著提高，　

但仍有良恶性狭窄鉴别困难的病例。目前诊断性　ＥＲＣＰ明显减少，主要是在治疗ＥＲＣＰ同时进行　

诊断，然而ＥＲＣＰ胆管细胞刷检或活检对恶性病　变的阳性率仅约５０％…。经口胆道镜直视下在病　

变处活检，提高正确诊断率，但是在狭窄下方观　

察，影响狭窄上方病变范围判定。经皮经肝胆道镜　（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ，ＰＴＣＳ），　

判定病变范围准确，观察肝内胆管和活检操作简单，　

但属创伤性检查，应用于诊断受到一定限制。非手　

术治疗胆道疾病主要采用经口和经皮途径，经口途　

径内镜治疗通常作为首选方法，对于不能或不适宜　

经口或经口途径治疗失败的胆道疾病ＰＴＣＳ将发挥　

重要的作用。　

欧美国家开展ＰＴＣＳ少，日本、韩国以治疗为主，　用于诊断方面较少。我国开展ＰＴＣＳ的医院尚少，主　

要用于治疗胆道系统结石和胆管良性狭窄。　

１　ＰＴＣＳ诊断胆道疾病　

用于诊断的胆道镜有Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＣＨＦ－ＸＰ２０（外径　

３．７　ｍｍ），ＣＨＦ－ＸＰ２０（外径３＿３　ｍｍ）和ＣＨＦ－ＣＢ３０（外　

径２．８　ｍｍ），ＣＨＦ－ＣＢ　３０最细，窦道扩张到１０　Ｆｒ即　

可行ＰＴＣＳ。　

１．１胆管癌分型　

胆管壁由粘膜、纤维肌层、浆膜下层和浆膜组成，　

无粘膜肌层和粘膜下层。粘膜表面由单层柱状上皮　

覆盖，上皮下有少量粘液腺，纤维肌层由疏松的平　滑肌纤维束构成。早期胆管癌是指癌组织深度限于　粘膜内或纤维肌层内，与有无淋巴结转移无关ｆ１］。大　

体形态分隆起型、表浅型和凹陷型（基本没有此型　病例），多数为隆起型和表浅隆起型。组织学主要为　

乳头状腺癌和管状腺癌，多数呈两者混合型的高分　

第２Ｏ卷　肝胆胰外科杂志　第６期　口瘘有积极意义　如果将支架置入肠腔内可以明显　缩短住院时间。本组病例住院时间平均（２８＿＋１３）ｄ，与　以往相比明显缩短。③胆瘘的发生率不高。保证胆管　的血供，通畅引流是预防和治疗胆瘘的主要措施。④　确保胆肠吻合时黏膜对齐，吻合Ｅｌ无张力．是防止肠　瘘的有效手段。⑤术后腹腔早期出血多是由于术中　止血不彻底或凝血功能障碍．继发性出血多发生于　手术后１　２周，常由于胰瘘胰液消化腐蚀周围组织　所致．应积极应用输血、止血等非手术治疗方法。消　化道出血是术后主要并发症之一。本组共２例患者　并发消化道出血，发生率为ｌ０．５％（２／１９），经过使用　降低胃腔内胃液ｐＨ值的药物，如奥美拉唑可预防　应激性的胃黏膜病变出血。本组术后均常规应用奥　美拉唑，有效地防止了应激性溃疡的发生，２例上消　化道出血经奥美拉唑治疗３　ｄ后出血停止。⑥过高　的血清胆红素可增加并发症的发生率，故对于血清　胆红素值高于３４２　Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，特别是年老体弱、全身　情况较差、黄疸时间长、有严重凝血机能障碍、胆道　梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎者，应考　虑先行经皮肝穿刺胆管引流术（ＰＴＣＤ）或简单的胆　道引流手术减黄。待病情稳定后二期行ＰＤ术。本组　１２例术前黄疸重，一般情况差，采用ＰＴＣＤ及内镜　逆行性胆胰管造影术（ＥＲＣＰ）减黄治疗１—２周后，一　般情况及营养状况明显改善，均顺利完成ＰＤ术。　掌握丰富的手术操作经验，加强围手术期治疗，　应用全肠道外营养（ＴＰＮ）、生长抑素、生长激素及联　合抗生素的治疗均是预防ＰＤ并发症的重要环节。　参考文献：　【１】彭淑牖，刘颖斌．胰、十二指肠切除方法【Ｊ】．肝胆胰外科杂志，　２００４，１６（４）：２３７－２３８．　［２］霍枫，陈建雄，蒲淼水，等．两种胰肠吻合术式与胰瘘关系探讨　…．肝胆胰外科杂志，２００６，ｌ８（５）：２９４—２９６．　［３］郑永波，齐生伟，徐振辕，等．胰十二指肠切除术后胰瘘预防的　研究进展Ｉ　Ｊ１．白求恩军医学院学报，２００７，５（２）：９５—９６．　［４１李延钧，马凯．７６例老年患者胰十二指肠切除术近期并发症的　防治…．中国现代医学杂志，２００５，１５（１８）：２８０８—２８１３．　［５】毕旭东，付晓光，白光，等．胰十二指肠切除术后并发症的防治　ｆＪ］．中国现代医学杂志，２００５，１５（１）：１４８—１４９．　（编辑：吴健敏）