传染病流行病学调查表
1、一般情况：
1.1姓名：____________ 年龄：________ 性别：_________ 职业：___________ 1.2 家庭住址及电话：____________________________________________________ 单位住址及电话：________________________________________________________
2、临床症状
2.1神志清楚：（1 ）是（2 ）否
2.2发热：（1 ）有（2 ）无
2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂
（4）出血
（5
）
完好
2.4淋巴结：
2.5呼吸系统症状：
2.5.1 咳嗽：（1 ）有______________ （2 ）无
2.5.2 咳痰：（1 ）有______________ （2 ）无
2.5.3咯血：（1 ）有（2）无
2.5.4 流涕：（1 ）有_____________ （2）无
2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1 ）有（2 ）无
2.6.1.1腹痛部位：__________
2.6.1.2排便能缓解：（1 ）是（2）否
2.6.2腹泻：（1 ）是（2）否
2.6.2.1大便性状：1 ）稀水样便（2 ）脓血样便（3）粘液便（4）成形便
2.6.2.2 一天大便次数：____________
2.6.3呕吐：（1 ）有（2）无