培训时间：2015年1月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理
培训内容：
一、医疗质量管理组织
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
培训时间：2015年2月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理
培训内容：
二、医疗质量管理的内容
1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
培训时间：2015年3月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理
培训内容：三、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1．医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
培训时间：2015年4月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理
培训内容：四、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
培训时间：2015年5月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：科室医疗质量管理标准
培训内容：
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强"三基"训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
培训时间：2015年6月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理标准
培训内容：
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
培训时间：2015年7月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理标准
培训内容：
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
培训时间：2015年8月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理标准
培训内容：
11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。
15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
培训时间：2015年9月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理制度(一)
培训内容：
医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
2．1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2．2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2．3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2．4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2．5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
培训时间：2015年10月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理制度(二)
培训内容：
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3．1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
3．2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4．1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4．2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
培训时间：2015年11月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理制度(三)
培训内容：
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
培训时间：2015年12月15日培训地点：医生办公室
主讲人：贺志忠
培训对象：外科全体医护
培训主题：医疗质量管理制度(三)
培训内容：
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，根据医院实际逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
医疗废物处理记录表20年 收集日期废物种类数量或 重量 收集人处理日期处理方法处理人 月日月日焚烧深埋月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日
检验科物品灭菌记录表 20年实验室： 灭菌物品及数量 日期废弃标本 数量（份）存放时间其它 灭菌方法及时间灭菌效果指示使用人清洁灭菌器清洁人备注 月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁
月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁 月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁 注1、在相应项目打‘√’2、其它：署名名称 HIV初筛实验室、免疫室设备消毒清洁维护记录 20年 日期消毒清洁对象消毒清洁维护时间操作者监督者 月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分
编号 AQ-C1-18 培训主题新入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或 安全部主讲人董全忠胡家彤记录整理人刘隽召集人 地点会议室学时16 培训时间2011年4月18日 至2011年4月19日 培训提纲：新入场人员安全知识教育培训 公司级安全教育 1、国家安全生产方针：安全第一、预防为主。 2、每个入场人员必须认真遵守《安全生产法》、《建筑法》、《环境保护法》、 《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》、《北京市安全防护基本标准》、《北京市建筑工程施工安全技术操作规程》《北京市安全生产条例》、《北京市建设工程安全生产管理标准化手册》《北京市绿色施工》的规定。3、进入施工现场人员必须正确佩带合格的防护用品。不同专业必须按规定 佩戴专用防护用品。如：安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等。 4、进入施工现场人员严禁在现场内吸烟。 5、宿舍内严禁使用电褥子、热得快、电炉子等物品。 6、严禁使用碘钨灯及60W以上的灯泡照明， 7、动用明火时必须由专业人员持有效证件到总包安全部开动火证，严禁私 自动火。对无证动火人员严肃处理。 8、所有人员在休息期间禁止私自外出，如有紧急情况向代班人员汇报。严 禁与外来人员接触，注意道路上的车辆。做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。 9、施工现场用电严格按照建设部JGJ46-2005用电规范标准执行。做到“一 机一闸一箱一漏”原则，严禁非电工私拉乱接电源线。 10、特种作业外人员必须持特种作业上岗证上岗作业，无特种作业证人员禁止从事特种作业，如有违反严肃处理。 参加培训教育人员（签字） 签字附后
编号 AQ-C1-18 培训主题新入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或 安全部主讲人付克明刘小杰记录整理人刘隽召集人 地点会议室学时16 培训时间2011年4月20日 至2011年4月21日 培训提纲：新入场人员安全知识教育培训 项目部安全教育 1、国家安全生产方针：安全第一、预防为主。 2、每个入场人员必须认真遵守《安全生产法》、《建筑法》、《环境保护法》、 《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》、《北京市安全防护基本标准》、《北京市建筑工程施工安全技术操作规程》《北京市安全生产条例》、《北京市建设工程安全生产管理标准化手册》《北京市绿色施工》的规定。3、进入施工现场人员必须正确佩带合格的防护用品。不同专业必须按规定 佩戴专用防护用品。如：安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等。 4、进入施工现场人员严禁在现场内吸烟。 5、根据工程施工特点做好安全防护工作，临边、洞口防护按照北京市施工 现场安全生产管理标准化手册的要求执行。 6、做好“六大伤害”预防工作，即：坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤 害、触电、火灾爆炸”。 7、电焊工及防水工程动用明火时必须由专业人员持有效证件到总包安全部 开动火证，严禁私自动火。对无证动火人员严肃处理。 8、所有人员在休息期间禁止私自外出，如有紧急情况向代班人员汇报。严 禁与外来人员接触，注意道路上的车辆。做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。 9、施工现场用电严格按照建设部JGJ46-2005用电规范标准执行。做到“一 机一闸一箱一漏”原则，严禁非电工私拉乱接电源线。 10、特种作业外人员必须持特种作业上岗证上岗作业，无特种作业证人员禁止从事特种作业，如有违反严肃处理。 11、把个人卫生和宿舍卫生搞好，预防各种疾病的传播，保持室内良好通风。 参加培训教育人员（签字） 签字附后
成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日
医疗质量管理技能培训 一、医疗质量管理技能什么是医疗质量管理技能？即能够熟练运用各种质量管理工具，对构成医疗质量的各个部分，对各部门各环节进行医疗质量管理。 全面质量管理是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。 质量管理常用工具 工具一：PDCA循环 作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。 一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。 PDCA循环的四个阶段 一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到
的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次PDCA循环。工具二：标杆管理 所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。 要点在于：学习——思考——创新 工具三：头脑风暴法 头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。工具四：因果分析图 又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。 集思广益 一张因果图只解决一个质量问题
医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华
1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教
医疗质量管理技能培训 时间 地点 人员 主持人内容 一、医疗质量管理技能什么是医疗质量管理技能？即能够熟练运用各种质量管理工具，对构成医疗质量的各个部分，对各部门各环节进行医疗质量管理。 全面质量管理是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。 质量管理常用工具工具一：PDCA循环作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。 PDCA循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结
果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。工具二：标杆管理所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施 和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 二、医疗质量管理的内容 1?认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2?加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不 良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3?加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4?加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
龙岩市小娘坑矿业有限公司 培训记录 [ 安全教育培训] 学习主题：____________________________________ 地点：______________________________________ 授课人：______________________________________ 日期：________________ 时间：______至______ 主持人：________________
培训内容： ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
关于成立医疗质量管理领导小组的通知各科室 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长： 副组长： 组员： 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）： 1、负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 2．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 3．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 4．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的
问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 5．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 6．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 7．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 8．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： 医务科负责院内各种培训计划的制定与实施 医务科质控科负责院内各种医疗质量检查标准的制定与实施 院感科负责院内医院感染培训、检查标准的制定与实施
编号 表AQ-C1-18 培训主题培训对象及人数 培训部门或 主讲人记录整理人召集人 培训时间地点学时 培训提纲： 教育内容： 本次入场教育是对施工队新入场工人的入场教育与已经入场工人的再教育。 一、首先向受教育人员讲解建设工程相关的各项法律、法规的主要内容 包括： 1、《中华人民共和国安全生产法》 2、《中华人民共和国职业病防治法》 3、《建设工程安全生产管理条例》 4、《北京市安全生产条例》 5、《北京地铁十号线文明施工管理实施细则》 6、《建设工程施工现场安全防护、场容卫生、环境保护及保卫消防标准》 7、《北京市建设工程施工现场生活区设置和管理标准》 二、讲解并发放项目部《安全生产奖罚条例》、《项目部安全管理及检查制度》及项目部安全保卫管理等各项规章制度 三、工程概况 四、组织观看“建筑工程安全录像”。 五、做入场安全教育答卷。 六、讲解外施队负责人、班组长安全责任制。 七、讲解安全生产须知。 参加培训教育人员（签名） 表附后。
编号 表AQ-C1-18 培训主题培训对象及人数 培训部门或 主讲人记录整理人 召集人 培训时间地点学时 培训提纲： 安全生产责任制 外施队负责人 1.认真执行安全生产的各项法规、规定、规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工 作，对本队人员在生产中的安全和健康负责； 2.按制度严格履行各项劳务用工手续，做好本队人员的岗位安全培训，经常组织学习安全 操作规程，监督本队人员遵守劳动、安全纪律，做到不违章指挥，制止违章作业； 3.必须保持本队人员的相对稳定，人员变更，须事先向有关部门申报，批准后新来人员应 按规定办理各种手续，并经入场和上岗安全教育后方准上岗； 4.根据上级的交底向本队各工种进行详细的书面安全交底，针对当天任务、作业环境等情 况，做好班前安全讲话，监督其执行情况，发现问题，及时纠正、解决； 5.定期和不定期组织、检查本队人员作业现场安全生产状况，发现问题，及时纠正，重大 隐患应立即上报有关领导； 6、发生因工伤亡及未遂事故，保护好现场，做好伤者抢救工作，并立即上报有关领导 班组长（兼职安全员） 1、认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，对本班组人员在 生产中的安全和健康负责； 2.经常组织班组人员学习安全操作规程，监督班组人员正确使用个人劳保用品，不断提高自 我保护能力； 3.认真落实安全技术交底，做好班前讲话，不违章指挥、冒险蛮干； 4.经常检查班组作业现场安全生产状况，发现问题及时解决并上报有关领导； 5.认真做好新工人的岗位教育； 6.发生因工伤亡及未遂事故，保护好现场，立即上报有关领导。 参加培训教育人员（签名） 表附后。
关于成立医疗质量管理小组为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理小组。 一、医疗质量管理小组成员 组长： 二、医疗管理委员会工作制度 1）医疗质量管理小组在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床，医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例，重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）对新技术、新项目的开展进行严格的审核并按规定上报。 6）参加各种医疗文书，技术操作，诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7）医疗质量管理小组的成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各质量指标，以及具体的考核标准。 8）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 9）医疗质量管理小组的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。 三、医疗管理小组职责 1）负责全院医疗，医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作的质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度，持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议制定的医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育、和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员的质量教育、培训 的要求。并检查落实情况。 8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识、开展全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作 9）定期组织相关人员对临床、各科室的医疗质量进行监督、检查评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 南边山乡卫生院 2011年4月11日
德江县人民医院 医疗质量管理培训记录 培训内容： 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 二、医疗质量管理的内容 1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 三、医疗质量管理的措施和方法
科室质量管理 质量管理小组组长：科主任 质量管理小组副组长：护长 质量管理小组成员：医疗、护理人员 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的 指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责如下： （1）、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
科室医疗质量控制小组成员职责质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，力口强“质量第一”的观念，保证药品的质量。 2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。 4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。
8药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。 9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、 按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。 备注： ①五距：垛间距不小于10厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。 ②色标：待验品、退货药品--黄色；合格品--绿色； 不合格品--红色。
培训记录 培训时间：2012年08月06日培训地点：剧院 主讲人： 培训对象：全院职工 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组
负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整
康复科医疗质量管理小组人员及职责 一、领导小组组成： 组长：胡斌祥 副组长：关新红吴国峰 成员：叶建峰张太平孙天峰崔琼芳 二、医疗质量管理小组职责：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三、医疗质量控制指标： （一）过程控制指标如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
医疗固体废物处理标准操作规程（SOP） 目的：建立医疗固体废物处理标准操作规程，确保医疗固体废物处理的正确性和规性。 容： 一、医疗废物处理原则 1、严禁将医疗废物置于生活垃圾中。 2、损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。 3、防锐器伤：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 4、疑似或确诊的传染病病人产生的生活垃圾和医疗废物均用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染，并在收集袋上作特别标识。 5、所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的容。 6、所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。 7、盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 8、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 9、检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 10、运送时使用专用污物电梯或专用时段运送，运送后应对相关物品进行清洁消毒。 11、医院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物
按照规定的时间和路线送到部指定的暂时贮存地点。 12、院医疗废物暂时贮存处应设专人管理，有相关标识及严密的封闭措施，每日工作结束上锁，以防失窃，防止非工作人员接触医疗废物。 13、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向医院相关职能科室报告。处理结束后总结事情经过并提出预防控制持续改进措施，交院感办备案。 二、医疗废物分类 按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对我院医
深圳非常城市股份有限公司 消防安全培训记录
消防培训资料 一、消防法 1、为了预防火灾和减少火灾危害，保护公民人身、公共财产和公民财产的安全，维护公共安全，保障社会主义现代化建设的顺利进行，指定本法。 2、消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持专门机关与群众相结合的原则，实行防火安全责任制。 3、任何单位、个人都有维护消防安全，保护消防设施，预防火灾，报告火警的义务，任何单位、成年公民都有参加有组织的灭火工作的义务。 4、对在消防工作中有突出贡献或者成绩显著的单位和个人，应当以予奖励。 5、机关、团体、企、事业单位应当履行下列消防安全职责： ⑴制定消防安全制度，消防安全操作规程； ⑵实行防火安全责任制，确定本单位和所属各部门，岗位的消防安全责任人； ⑶针对本单位的特点对职工进行消防宣传教育； ⑷组织防火教育，及时消除火灾隐患； ⑸按照国家有关规定配置消防设施和器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、检修，确保消防设施而后器材完全有效； ⑹保障疏散通道，安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志。 6、消防安全重点单位还应当履行下列消防安全职责： ⑴建立防火档案，确定消防安全重点部位，设置防火标志，实行严格管理； ⑵实行每日防火巡查，并建立巡查记录； ⑶对职工进行消防安全培训； ⑷制定灭火和应急疏散预案，定期组织消防演练。 7、任何单位、个人不得损坏或者擅自挪用、拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占消火栓，不得占用防火间距，不得堵塞消防通道。 8、任何人发现火灾时，都应当立即报警。任何单位、个人都应当无偿报警提供便利，不得阻拦报警。严禁谎报火警。 9、公共场所发生火灾时，该公共场所的现场工作人员有组织引导群众疏散的义务。 10、发生火灾的单位必须立即组织力量扑救火灾。