第九师164团医院
住院病历
姓名：沈春英科室：内科床号：13床住院号：2013396
姓名：沈春英出生地：
性别：女性工作单位：164团
年龄：66 岁家庭地址：164团
民族：汉族联系人及电话：
职业：职工入院时间：2013-11-6
婚姻：已婚记录时间：2013-11-6
病史陈述者：本人可靠性：可靠
主诉：间断头晕5余年，加重伴右肢体麻木10天
现病史：患者自诉于5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，日饮水量在2500ml以上，白天尿量约2500ml，夜尿2—3次。当时来我院测空腹血糖5.7-10.1mmol/l,诊断为糖尿病，给予二甲双胍口服（具体剂量不详），但平时未常测血糖，血糖值不详，以后一直口服上述药物，平时未测血糖，上述症状好转，此后一直二甲双胍片治疗，但症状时好时坏。本次入院因近半月出现头痛、头晕，闷胀不适，并伴右侧肢体麻木；右侧躯干及肢体疼痛，无肢体功能障碍；近几天以来因上述症状明显，但能忍受，故未去就诊，昨天再次加重难忍；前去塔城地区医院复查血糖高，空腹血糖8.56 mmol/l,未行任何治疗；今为方便治疗，来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”“原发性高血压2级极高危层”收住，病程中：神志清，精神可，体重未见明显变化，无发热，偶感心慌、胸闷，无恶心，呕吐；饮食及入眠可，大、小便正常；
既往史：既往体质差，曾患有“高血压20年”“糖尿病5年”“脑梗6年”“腰椎骨质增生2年”否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；手术史，否认外伤史，无输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种未按时进行。
系统回顾：
呼吸系统：无反复咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛
循环系统：无心悸、活动后气促、咯血、下肢水肿、心前区疼痛、晕厥。
消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、无腹胀、呕血、黑便，无返酸、嗳气、腹痛、便秘、便血、黄疸。
泌尿神系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿、外生殖器溃疡。
造血系统：无乏力、牙龈出血、皮下出血、骨痛。
肌肉骨骼系统:无游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩。神经系统：无头痛、记忆力减退、视力障碍、失眠、晕厥、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常。
个人史：出生于生原地，初中文化程度，无疫地居住史，无吸烟史，无饮酒史。无其他特殊嗜好。目前职业情况：退休农业体力劳动，生活条件一般，生活习惯一般，无放射接触史，无有毒物质接触史，无冶游史。
月经史：初潮年龄 14岁，经期 5/7 天，周期 28/30 天，末次月经时间 1997-2-14，经量正常，无痛经现象。
婚姻史:23岁结婚，育有 1 子、配偶及子女健康状况：可
家族史：(注意与患者现病史有关的遗传病及传染病)
父：已故。
母：已故。
兄弟姐妹：身体健康。
子女：。
其他：否认家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名或手印：
体格检
T：36.4℃ R：20次/分 P：80次/分 BP:120/70mmHg
一般情况：神志清晰，意识清楚，发育正常 ,营养良好，面容正常，表情自如，步态略正常，语言欠流利，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤正常，皮肤温度正常，皮肤湿度正常，毛发分布正常，皮肤弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无皮下出血点，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大、无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。
头部：头颅：大小正常，无畸形、无肿块、无凹陷、无压痛。
眼：无倒睫，眼睑正常，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球正常，
瞳孔3mm,双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
耳：耳廓外观无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力减退。
鼻：外形无畸形，鼻中隔无偏曲，通气好，鼻腔无分泌物、出血，副鼻窦均无压
痛。嗅觉正常。
口腔：口唇无发绀，口角偏右稍歪斜，口腔无特除气味，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常。
齿龈无出血、无溢脓。牙列正常，缺齿，无龋齿。咽无充血，扁桃体正常。
颈部：双侧对称颈软，无颈静脉怒张、肝静脉回流征阴性，无异常搏动，气管居
中，甲状腺未触及肿大，颈椎5-66-7压痛阳性，（详见专科情况），未闻及血管杂音。
胸部:胸廓两侧对称无畸形，无局部突出、无凹陷，肋间隙无增宽、无变窄。无胸
壁静脉充盈或曲张、皮下无气肿，乳房对称，无包块，无压痛，乳头分泌物无，男乳女
化无。
肺部：视诊：两侧呼吸动度，相等，肋间隙正常。
触诊：两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感，皮下捻发感。
叩诊:两肺叩诊音清 ,肺下界在肩胛下线右第10肋间，左第10肋间，移动度右6cm，
摩擦感。
心脏：视诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内1cm ,波动范
围正常。
触诊：心前区未震颤和心包摩擦音感。
叩诊：心界不大，心浊音界如图示
(前正中线距锁骨中线 9 cm) 听诊:心率 80 次／分心律整齐。心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心
包摩擦音。
周围血管征：无脉搏短绌，未触及奇脉，水冲脉，交替脉，未见毛细血管搏动征，未闻
及大血管枪击音。
腹部：视诊：腹平坦，对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉无曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，无手术瘢痕、脐正常疝无。
触诊：全腹柔软，无压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾于肋缘未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，双肾未触及。
叩诊：腹部呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，胆囊区无叩痛，脾浊音区正常，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音5次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
肛门外生殖器：无痔疮，无脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。
神经系统：四肢肌力：正常，肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射略减弱，右侧膝、跟腱反射稍减弱，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Kernig征阴性，双侧Brudzinski征阴性.
专科情况：
双眼睑无水肿，颈软，无抵抗，颈椎5-6 6-7棘突略压痛，胸廓两侧对称，心率80次/分，律齐，腹软、无压痛及反跳痛， Murphy(-)，肠鸣音正常。脊柱弯度强直变形，腰椎3-4 4-5棘突压痛及叩痛阳性。无杵状指、趾，四肢无无静脉曲张、无肌肉萎缩，关节无红肿、压痛及畸形。双下肢无浮肿，
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：外院塔城地区医院行血糖、血脂检查（5/11）示：葡萄糖：8.56mmol/l，甘油三酯：2mmol/l，总胆固醇：6.57mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇：3.97mmol/l；
病史小结
患者，女性，66岁，汉族，退工，以“间断头晕5余年，加重伴右肢体麻木10天”为主诉；查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/70mmHg发育正常，体形中等，神志清楚，精神可。言语较清晰，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴未触及肿大。头颅正形，五官端正。双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射较灵敏。双外耳道无分泌物，乳突区无压痛。双侧鼻通畅，无流涕。伸舌居中，咽部无充血水肿。颈软，无抵抗，颈椎5-6 6-7棘突略压痛，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气
