中医院住院病历规范及范例完全版

病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：考试大既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg来源：考试大整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。

三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。

患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。

近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。

患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。

血常规、尿常规等检查未见明显异常。

经治疗后症状未见好转，遂转入我科。

四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。

五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。

六、家族史父亲有高血压病史。

七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。

八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。

九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。

十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。

十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。

需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。

同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。

入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。

个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。

家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。

中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。

望色：面色略红。

望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。

中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。

5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。

中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

样式：XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。

现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。

XXX中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。

本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。

本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录1、住院病历2、首次病程记录3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录样式5、转科记录6、转入记录7、术前小结 8、术后首次病程记录9、抢救记录 10、出院记录11、阶段小结 12、死亡记录13、医嘱书写要求及规范附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则附录2.运行病历质量考评标准（试行）附录3.住院病历考评奖惩办法初稿住院病历要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

中医住院病历书写中医住院病历书写范例：姓名：张三性别：男年龄： 40岁住院号： 123456 入院日期： 2021年1月1日出院日期： 2021年1月10日主诉：头晕、乏力、食欲减退现病史：患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状，初时轻微，后逐渐加重，以前一周为最重。

患者平时精神不振，容易疲劳，食欲较差，大便规律。

无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。

既往史：患者平时体质较弱，易感冒，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史及过敏史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无其他明确遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者平卧床上，面色稍白，呼吸平稳，神志清楚。

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

头颈部：头颅无畸形，颈软，甲状腺未触及明显异常。

心肺听诊：心率规整，心音清晰，肺呼吸音正常。

腹部：腹平坦，无压痛、反跳痛及包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

肝功能：ALT 30 U/L，AST 25 U/L，TB 12 umol/L。

肾功能：Scr 80 umol/L，BUN 5.0 mmol/L。

心电图：窦性心律，正常ST-T改变。

诊断：1. 头晕、乏力、食欲减退（症状）2. 体虚（辨证）治疗方案：1. 中药方剂：补益心气汤组成：人参10g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣10枚，蜜枣10枚。

方法：水煎服，每日1剂，分2次服用。

注意事项：遵医嘱规律服药。

2. 保持良好的饮食习惯，适量增加营养摄入。

3. 休息调理，避免过度疲劳。

4. 每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

随访及转归：患者入院后，按照治疗方案给予中药治疗，症状逐渐缓解，头晕、乏力、食欲减退明显改善。

中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。

下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。

基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。

模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。

**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。

查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。

中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。

诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。

2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。

2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。

模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。

患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。

晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。

中医诊断：肺热咳嗽。

体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。

中医诊断：肺热咳嗽。

治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。

2.注意病情观察及治疗。

对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。

1.XXX 中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要 求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强 住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。

本规定自即日起 新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行 病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本 办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学 习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。

本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》 ；《中医病历书写基本规范》 （国中 医药医政发〔 2010〕29 号）2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、 《病历书写基本规范（试行） 》卫医发（ 2002）19号4、 河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、 中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录 住院病历 2上级医师查房及病历修改要求 转科记录 术前小结 抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录 附录 附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式 、转入记录、术后首次病程记录 、出院记录 、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则 运行病历质量考评标准（试行） 住院病历考评奖惩办法初稿要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

中医住院病历书写模板范文第一篇：中医住院病历涉及众多方面内容，如患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

在书写中医住院病历时，需要严肃认真、细致入微，以保证医疗质量和服务质量。

一、患者基础信息基础信息包括：姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、患者电话等。

患者基础信息的统计记录是医生数次与患者交流之后的必要内容。

二、主诉主诉指患者出现的主要症状，通常通过病史询问得出。

中医各科病人主诉具体内容在不同科室就有所区别，但从总体上看，主诉是中医病历的核心之一。

通常需要患者亲临医院和医生面对面交流。

三、现病史现病史属于病史的一部分，在临床诊断中，其作用是非常重要的。

包括了患者目前的病情状态，具体症状、病程、治疗经过等。

诊治建议是在完全了解患者前提下提出，对于病人治疗效果至关重要。

四、既往史既往史指患者过去的病史信息，包括确诊疾病、曾用药物、手术史及既往治疗情况等。

既往史对临床医生给出的诊疗建议具有重要参考价值。

五、家族史家族史是指患者的亲属是否有相同疾病史，了解患者家族中是否有高发疾病，也是临床医生诊断的重要参考依据。

六、体格检查体格检查是通过对患者身体部位外观、触摸、听诊、触诊等方式的检查。

临床医生对患者进行的检查，是对所得病历信息的进一步确认。

七、辅助检查辅助检查包括各种实验室检查、影像学检查（如CT、MRI、U/S、X线等），生理学检查，病原体检查等。

此部分的完备性是临床医生确诊的依据之一。

八、诊断诊断部分是患者病历的核心部分，涉及到患者所患疾病的判断和分析。

九、治疗方案中医住院病历中的治疗方案是指医生针对患者所得病情所确定的治疗方案。

在临床实践中，治疗方案是高度个性化的，既需要考虑患者具体病情，也需要综合患者家族、个人背景、社会基础信息等要素入手。

中医住院病历书写需要严密的逻辑，审慎的态度，熟练的书写能力，还需要医生良好沟通能力，与患者的沟通交流可以帮助医生更加准确、全面地记录患者病情。

中医住院病历书写模板范文文章一：中医住院病历书写模板范文中医病历是中医临床工作的重要记录，对于患者的治疗和康复起到了关键性的作用。

在中医住院病历的书写过程中，必须要注意以下几个方面，以保证书写的准确性和规范性。

一、患者基本情况在正式写病历之前，需要先了解患者的基本情况，包括年龄、性别、职业、家庭住址等，这些信息是初步了解患者病情的重要依据。

二、现病史现病史是指患者目前的病情表现，需要详细地记录患者的主诉、病程、症状，以及有无发热、咳嗽、头痛等。

必须要有详细的描述，以帮助医生更好地了解患者的病情。

三、既往史既往史是指患者的过去的疾病史和手术史等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，并为患者的治疗和康复提供指导和参考。

四、体格检查体格检查是指通过身体检查和各种实验室检查来了解患者的身体状况。

在书写病历时，需要详细记录体温、血压、脉搏、呼吸、心率等生理指标，并在必要时进行进一步的检查。

五、辨证施治中医病历最重要的部分是辨证施治。

在书写病历时，必须要记录医生对患者辨证的具体过程，包括辨证方法、证型、学派，以及辨证结果。

同时，还要详细记录方剂的名称、用量、频次等，以便后续治疗和观察。

总之，中医病历是中医诊疗的基础和保障，它记录了中医医生诊断和治疗的全过程，对于患者的健康起到了至关重要的作用。

中医病历的书写需要非常谨慎和规范，只有这样才能更好地为患者的治疗和康复提供保障。

文章二：中医住院病历书写要点中医住院病历是记录患者病情的关键性文件，对患者的治疗及病情跟踪起到重要的作用。

在书写中医住院病历时，我们需要注意以下几个方面。

一、规范书写书写中医住院病历，必须要采用统一的格式和规范。

具体来说，病历中的每一个时间点、每一条描述和每一项记录都必须完整、准确，内容严格遵守规范，否则会影响病历的质量和真实性。

二、详细记录患者病情病历的记录要详细，需要全面了解患者的个人信息、症状、疾病史、家族史、体格检查结果以及辨证施治等。

中医内科住院病历范文姓名:陈祖华性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间:2021年04月12日10时07分病史采集时间：2021年04月12日10时20分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。

在村卫生室就诊〔用药不详〕三天病症无减轻，近二天来而且病症加剧而入院。

入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。

患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体安康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。

头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反响灵敏。

外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。

齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血〔-〕，双侧扁桃体不大，伸舌居中。

气管位置居中。

甲状腺无肿大或结节。

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。

二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。

关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

（附病例书写范例）
一、规范要求。

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔
3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。

8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。

9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。

二、书写人员资格要求。

l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。

2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。

3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。

4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。

5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据
1。