(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

脑梗塞病历范文病历。

姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。

主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。

现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

入院前未服用任何药物。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。

右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。

诊断，右侧脑梗塞。

处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。

在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。

出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。

出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。

出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。

2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。

3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。

4. 保持适量运动，避免长时间卧床。

5. 定期复诊，密切观察病情变化。

医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。

脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。

患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。

否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

家族史：无家族遗传病史。

过敏史：无过敏史。

体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。

神志清，精神状态差，言语不清。

右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。

初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。

给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。

出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗死大病历神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx:患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分主诉:言语不清1天现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。

为求进一步诊治遂就诊于我科。

患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。

500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。

既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。

21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。

月经史:男性。

家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。

体格检查T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。

Xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：老年病区病房：老年病区床号：18 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━老年病区住院病历（第1次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：易xx 性别：女年龄：70岁民族：汉族籍贯：罗山县职业：农民婚姻：已婚身份证明号：xx现在住址：xx 入院时间：2019年04月15日08时26分入院情况:一般病史采集时间：2019年04月15日15时39分联系人姓名：xx 与患者关系：其他病史叙述者：患者联系人地址：x 电话：xx 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 头晕、恶心4天余现病史: 4天余前无明显诱因出现头晕，呈眩晕、视物旋转，伴恶心，未呕吐，无头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹泻、意识及肢体功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确诊治急来我院，行头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。

遂以"脑梗死"收住我科。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。

既往史: 否认"高血压、冠心病、糖尿病"等病史，无"肝炎""结核"等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，无毒物中毒史，预防接种史随社会进行。

个人史: 生于原籍,无外地长期居住史,无有毒有害物质接触史,无与传染病人密切接触史,无疫水疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。

月经及婚姻史: ，平素月经规则，量色正常，无流产史，子女均体健。

24岁结婚，丈夫体健，家庭关系和睦。

家族史: 父母已故，因不详。

兄弟姐妹均健康，无家族性遗传病史及类似病史。

体格检查T 36.6℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 107/72mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神差,主动体位,步入病房,查体合作。

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。

25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。