杂物电梯安装自检报告

曳引式杂物电梯 施工自检报告

扌报告编号 _______________________________ 使用单位 _________________________________ 自检日期 _________________________________

XXX电梯有限公司

说明

1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》 GB25194-2010 《电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、 “自检结果”、“审查结果”栏中“"”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、 检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电 梯》的规定。 6、 对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注 栏加以必要的说明。 7、 本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。 8、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：本自检报

告中所有项目适用于施工自检，其中带“ * ”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的 按照年度自检要求进行检验的项目。

共 11 页 第 1 页 杂物电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： 曳引式杂物电梯

轿厢尺寸： 长 (mm) 宽 (mm) 高 (mm)

规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量 kg 层站门： 层 站 门 额定速度： m/s 控制方式： 竣工日期： 年 月 日

该电梯施工质量符 合电梯安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》的规定和电梯设 计文件的要求。

检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项 目 资料内容 见证材料 审查 结果

1.1 制 造 资 料

(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电 梯的相应参数 许可证号：TS

(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书， 其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数 证书编号：TX

(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编 号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数， 以及门锁装置、限速器(如果有) 、安全钳(如果 有)、含有电子元件的安全电路(如果有) 、驱动主 机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内 容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期

质量证明文件号：

⑷门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、 含有电子兀件的安全电路(如果有、 )驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合 格证，以及限速器(如果有)调试证书

门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 安全电路型试证号：TX 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证号：

(5)电气原理图，电气原理图包括动力电路和连接 电气安全装置的电路

动力电路图号：

电气安全装置电路图号： (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书

(7)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净 空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门 的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求； 机房布置图号：

(8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重 (平衡重)之下确有人能够到达的空间，或者采用 一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是 否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶 的说明

防护说明： 维护人员进入机房 □允许 □不允许 维护人员进入井道 □允许 □不允许 维护人员进入底坑 □允许 □不允许 维护人员进入轿顶 □允许 □不允许

1.2 安 装 资 料

(1)安装许可证和安装告知文件，许可证范围能够 覆盖所施工电梯的相应参数

安装许可证号：TS

告知文件编号： (2)施工方案，审批手续齐全 方案编号. 项 目 资料内容 见证材料 审查 结果

仁安装资料

(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 证书编号： (4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全 施工过程记录编号：

(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、 经整机制造单位同意的程序 变更设计证明文件

1.3 改 造、 重 大 维 修 资 料

(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知 文件，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数

许可证号：TS

告知文件编号： (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工 方案的审批手续齐全

清单号：

施工方案编号：

(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格 证、型式试验合格证书以及限速器调试证书

合格证号： 型式试验证书号： 限速器调试证书号： (4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证 作业人员证： (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全 施工过程记录编号：

1.4 使 用 资 料

(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于改造、 重大维修) 使用登记号：

(2)安全技术档案，至少包括 1、2、3所述文件资 料(2的(3)项和3的(4)项除外)，以及监督检验报 告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日 常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运 行故障和事故记录等，保存完好(新安装杂物电梯， 仅查验日常检查与使用状况记录、 日常维护保养记 录、年度自仃检查记录或者报告、运仃故障和事故 记录等制疋情况)

见1、2、3项所述文件资料 监督检验报告 定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告

运行故障和事故记录 ⑶以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章 制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂 物电梯钥匙使用管理制度等

运行管理规章制度或范本

(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合冋或范本 (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证( 新 安装杂物电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接 备忘录)

作业证号：

或交接备忘录号： 自检项目与结果 序 号 自检项目、内容与要求 自检结果

1 2 机 房 相： 关 设 备

2.1* 通道及 佥修门、 检修活 板门

（1）通往机 房或者驱 动主机及 其附件的 检修门和 检修活板 门的通道 应当安全、 无阻碍，并 且设有固 定照明装 置。

a）永久 性通道的相关要求见GB17888.1〜 GB17888.4。

b）如果借助于梯子进入机房，则应满足以下要 求： ①右在通道上设置咼度超过 1.50m的梯子，则 应保证梯子与水平面之间形成 65〜75的夹 角，且不应引起滑动和翻转；②梯子的净宽不 应小于0.35m，梯级的深度不应小于 50mm且 在使用垂直梯子时，梯级与梯子后面的墙之间 的距离不应小于 0.15m。③在梯子的顶端附近， 应至少提供一个易于抓我到的扶手。④梯子周 围1.50m的水平距离内，应能防止来自梯子上 方坠落物的危险

c）在梯子上进行维护工作时， 应满足以下要求： ①梯子的倾斜度符合规疋；②固疋式梯子的梯 级表面深度不应小于 80mm移动式梯子应符合 GB/T17889.1有关规定；③检修活板门门槛在 通道地面上方的咼度不应大于 2.70 m；④梯子 的位置应在需要检验或维护部件的前方。 （2）对于人员可进入的机房 a） 供人员进出的水平铰接的活板门，应提供不小于 0.64吊

的通道面积，该面积的较小边不应小于 0.65 m，并且该门 能保持在开启位置。 所有检修活板门，当处于关闭位置时，均应能够支撑两个人 的重量，每个人按 1000N计算，作用在门任意 0.2 mX 0.2 m 面积上，门应无永久变形。 检修活板门除与可收缩得梯子连接外， 不应向下开启。铰链 （如果有）应为不能脱开的型式。 当检修活板门开启时，应有防止人员坠落的措施（如设置 1.10 m咼得护栏）。 b） 供人员进出的检修门的尺寸不应小于 0.60 m X0.60 m。 检修门门槛不应咼出其通道水平地面 0.40 m。 c） 检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打 开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙 也能够从机房内部将门打开；

a） 活板门 面积： m 2

较小边 m b） 检修门 m X m

门槛： m

（3）对于人员不可进入得机房 a） 应设置检修门或检修活板门，以接近杂物电梯驱动主机 及其附件。检修门或检修活板门的最小尺寸为 0.60 mX0.60 m,或即使在机房尺寸不允许的情况下，开孔尺寸也应满足 更换部件的需要。 b） 从检修门或检修活板门门槛到需要维护、调节或检修任 一部件的距离不应大于 600 mm c） 检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打 开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙 也能够从机房内部将门打开。

检修门 m X m

距离： mm ⑷ 门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他 类似警示标志