胃肠道血管畸形大出血8例分析

苏州大学学报（医学版）２００２；２２（５）　６０５　

手术后消化道出血２３例诊治分析　

刘鑫根　应祖德　

（苏州市第三人民医院心胸外科，苏州２１５００８）　

摘要：分析２３例术后消化道出血的原因，总结治疗经验，认为随着非手术治疗方法的改进和新药的运用，术后　

消化道出血基本能经非手术治愈。　关键词：术后；消化道出血；非手术治疗　

中图分类号：Ｒ６１９．１；Ｒ５７３．２文献标识码：Ａ文章编号：１０００—５７４９（２００２）０５—０６０５—０１　

外科手术后的消化道出血，常因患者处于术后，　

有时病情重，给临床诊断和治疗带来困难。自１９８９　

２００１年我们诊治２３例，现报告如下。　

１临床资料　

１．１　一般资料　２３例中，男１７例，女６例。年龄　

３６～８２岁。其中食管癌切除术后２例，肺叶切除术　

后和主动脉瓣置换术后各１例，贲门周围血管离断　

术后２例，全胃或胃部分切除术后６例，急性坏死性　

胰腺炎术后２例，肠梗阻术后３例，消化道穿孔术后　

６例。　

１．２　出血类型　应激性溃疡５例，吻合口出血３　

例，胃粘膜糜烂出血５例，小肠粘膜下血管充血、出　

血、弥漫性粘膜坏死脱落出血３例，食管静脉曲张破　

裂出血２例，结肠血管畸形１例，胰腺炎致胃壁穿孑Ｌ　

出血１例，未明确原因出血３例。　

１．３临床表现术后１２ｈ至数周出现呕吐及胃管　

抽出明显血性液和（或）反复黑便、血便。可有腹胀、　

腹痛、心燥等，严重时监测循环不稳定或有休克表　

现。对持续小量渗血仅有反复黑便者慎防延误。　

１．４治疗与结果手术治疗６例，其中胃大部切除　

２例，结肠部分切除１例，均治愈；盲目行胃部分切　

除和小肠部分切除各１例无效后保守治愈；行胃壁　

血管缝扎止血、胃造瘘后死于胰腺炎１例。非手术　

治愈１８例（包括手术不成功２例）。因经济原因未　

能继续治疗自动出院而死亡１例。　

２讨论　

２．１　手术后消化道出血的原因　通常情况下，创　

伤、休克、重症感染、各脏器功能不全和紧张等是应　

激性溃疡的主要诱因。Ｂｕｍａｃｈｎｙ［　认为，应激性溃　

２００９年１月第４７卷第３期　选择性ＤＳＡ对急性消化道大出血的诊断价值　杜茂云苏广布　（广西壮族自治区百色市人民医院放射科，广西百色５３３０００）　・医学影像・　

【摘要】目的探讨消化道出血的急诊血管造影方法和应用价值。方法对９例消化道大出血患者常规依次行腹腔动脉、肠系　膜上动脉及肠系膜下动脉造影，分段观察不同肠管段的血管。根据ＤＳＡ表现，采用灌注垂体后叶素或用明胶海绵栓塞治疗。　结果９例消化道大出血患者中，９例血管有异常表现，其中４例可见对比剂外溢的直接征象，２例同时见肿瘤染色，占　４４．４％。５例显示动脉增粗迂曲紊乱、静脉早显等异常血管，占５５．６％。３例用垂体后叶素灌注，６例用明胶海绵栓塞，均可立　即止血，且无胃肠道坏死穿孑Ｌ等严重并发症发生。结论选择性动脉造影对急性消化道出血的定位定性诊断和治疗有较高　的临床应用价值。　键词】消化道出血；栓塞；灌注；治疗性；血管造影术　【中图分类号】Ｒ７２５．７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２００９）０３—１２３—０２　急性消化道大出血是临床常见的急症，常因患者出血量大、　病情严重、出血原因和出血部位判断困难，一直是治疗的一个棘　手问题。　近年来随着介入技术的迅速发展，选择性血管造影将诊断　与治疗相结合，可达到及时准确的止血效果，尤其是在急性消化　道大出血诊疗中具有明显的优越性，开辟了诊断和治疗消化道　大出血的新途径。　１材料与方法　１．１一般资料　急性消化道大出血患者９例，男６例，女３例；年龄２３～６７　岁，平均３８－５岁。临床表现为呕血及黑便，出血量均在１０００ｍＬ／２４ｈ　以上，均有不同程度的血压下降，１例人院时即处于休克状态。设　备：日本ＴＯＳＨＩＢＡ　Ｉｎｆｉｎｉｘ　ＮＳ型数字减影血管造影系统；美国产　Ｍａｒｋ　Ｖ型高压注射器。　１．２方法　全部患者均以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术经股动脉穿刺插管，用５Ｆ　ｃ０一　ｂｒａ导管行选择性血管造影。根据病情常规依次行腹腔动脉，肠　系膜上动脉及肠系膜下动脉造影，分段观察不同肠管段的血管。　对显示不清的可疑部位，可行超选择性动脉造影。曝光采集包括　动脉期、实质期和静脉期图像。造影发现出血的患者中，适宜行　动脉栓塞治疗者，将导管超选择插入出血部位，如胃左、胃右、胃　十二指肠动脉、肝固有动脉或肝左动脉、肝右动脉等，用８～１０　条颗粒较粗的条型明胶海绵栓塞后，造影证实。出血动脉不宜栓　塞患者，经导管在肠系膜上动脉或肠系膜下动脉内缓慢灌注垂　体后叶素，灌注２０～３０ｍｉｎ后复查血管造影。如灌注有效，则血　管管径明显收缩，但仍能保持良好的血流进入毛细血管和静脉，　且无造影剂外渗。　２结果　９例消化道大出血患者中全部发现血管有异常表现，占　１００％；其中４例可见对比剂外溢的直接征象，２例同时见肿瘤　染色，占４４．４％。５例显示动脉增粗迂曲紊乱、静脉早显等异常　血管，占５５．６％。其中胃十二指肠术后出血２例，空肠出血３　例，回肠３例，回结肠１例；３例用垂体后叶素灌注治疗，６例用　明胶海绵栓塞。当时９例造影证实全部完全止血，仅２例在　术后３ｄ发生再出血。所有病例均无肠穿孔、肠坏死等并发症　发生。　３讨论　３．１　ＤＳＡ的诊断价值　消化道出血的ＤＳＡ检查是根据供血动脉的来源、解剖部位、　异常血管的形态、大小、分布范围及与周围组织的关系来进行定　位和定性诊断，它具有避免其他组织重叠，可动态观察动脉分　支、毛细血管及回流静脉的情况，对消化道出血可进行定位、定　量及定性检查，了解出血的部位、出血的多少、出血速度及出血　的病因，如肿瘤、血管畸形及炎症等。消化道出血的血管造影诊　断的直接征象是对比剂外溢人肠腔并滞留于局部，间接征象则　为异常血管、肿瘤染色等。当消化道出血患者的出血量每分钟≥　０．５～１．０ｍＬ时，即可显示造影剂外溢。虽然动脉出血患者有部分　可见到对比剂外溢的直接征象，但是通过观察如肿瘤血管、动脉　瘤样扩张、动脉增粗迂曲紊乱、静脉早显等间接表现，可极大地　提高造影阳性率。此外动脉痉挛也是出血的一个重要间接征象。　正确的定位、定性诊断对下一步治疗方案的选择具有独特的价　值。国内文献报道Ｉｌ＿引，消化道出血的阳性检出率为７５％　９４％；　本组９例ＤＳＡ造影，阳性率１００％，可能与我们的病例太少而且　都是明显大出血后马上急诊手术造影有关。　３．２如何提高ＤＳＡ的阳性率　消化道出血急诊进行ＤＳＡ检查能提高阳性率达７７．８％　，对　不明原因的消化道出血患者宜尽早进行ＤＳＡ检查，容易获得造　影剂外溢的直接征象，不要等出血停止或减少后再进行ＤＳＡ检　查，以免降低ＤＳＡ阳性率。根据病情依次选择腹腔动脉、肠系膜　上动脉、肠系膜下动脉造影，必要时选择胃左动脉、胃十二指肠　动脉或腹主动脉造影，以免遗漏出血动脉。超选择造影可有效避　免周围血管干扰，使观察段血管清晰显示，有利于出血灶的检　出；造影剂浓度适宜，加大造影剂总量及延长采集时间，连续观　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生

影像与检验　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　内镜下诊断８例杜氏病临床分析　罗刚　陈诗华刘英　刘伟邱启兰　（江西省萍乡市第二人民医院消化内科　江西萍乡　３３７０００）　Ｉ摘要ｌ目的　探讨杜氏病的临床治疗。方法　主要是镜下治疗，包括高频电羹术，微波治疗术．粘虞下注射止Ｊ．Ｌ术。所有患者　均使用奥美拉唑治疗，另外根据经济情况选用生长抑素（施他宁，奥曲肤）等治疗。结果６倒在内科治疗同时配合内镜下高频电凝止Ｊ．Ｌ，　２例转外科手术结扎出血血管，所有患者均成功获救。结论对杜氏病患者治疗止血后需要长期临床观察，ｍｒｓ８－出血。　【关键词】内镜　杜氏病临床治疗　【中图分类号ｌ　Ｒ　５　７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ｌ　６７４—０７４　２（２００８）１　２（ｂ）一Ｏｌ　３９—０１　自２００１年６月至２００６年ｌ１月，我们发现杜氏病８例，现结合有关　文献报道分析如下。　１临床资料　８例均为男性患者，年龄集中在３７～６２岁，病史２～７ｄ，临床表现　为无诱罔反复发作呕吐咖啡色液，血块及鲜红色血液，呕吐量多且频　繁，每次量约３００ｍＬ，伴解柏油样黑便，每次量约２００ｇ，６例血红蛋白　≤５Ｏｇ／Ｌ，最低３５ｇ／Ｌ，５例伴有休克症状，所有病例Ｂ超肝胆脾胰　未见异常。２例在急性出血期第１次胃镜在胃底发现活动性出血灶；４　例第１次胃镜未见异常，第２次在急性出血期胃镜检查在胃底发现出　血病灶；２例第１次和第２次胃镜均未见异常，第３次胃镜在急性出血　期进行，结果在胃底发现活动性出血病灶。　所有病例均符合杜氏病临床诊断标准“Ｉ。镜下发现病灶都在胃小　弯距贲门食道连接部６ｃｍ以内，镜下表现特点：（Ｉ）４例发现在胃小弯垂　直部粘膜局灶性缺损病变伴喷射性出血，占４／８；（２）３例发现胃粘膜浅　表凹陷病变，表面有凝血块及血痂，占３／８；（３）１例发现病变为小动脉孤　立突出粘膜表面，时见搏动性出血，占１／８。所有病变范围都＜２ｍｍ。　所有患者均使用奥美粒唑治疗，另外根据经济情况选用生长抑素　（施他宁，奥曲肽）等治疗，６例在内科治疗同时配合内镜下高频电凝止　血ｔ　２例转外科手术结扎出血血管，所有患者均成功获救。　２讨论　杜氏病是由于孤立的胃侵蚀使胃底小动脉（恒经动脉）发生出血。　本病的临床表现为反复发作的大出血、呕血且来势凶猛，有新鲜血及　凝血块呕出，也有柏油样大便。虽然本病发病率低，占胃肠道出血的　２．６％～６．２　，但本病严重威胁患者生命，故应特别重视本病。本病　病因尚不明确，一般认为本病是一种先天性血管病变，在胃底部有一支　粗大的扭曲的厚壁动脉，一般无动脉硬化或动脉瘤表现　１，而ＢｏＬｅｙ认　为本病是一种与年龄相关的血管退行性病变。本组病例的发病部位与　文献报道一致。　由于杜氏病的病变范Ｎ４，，没有充血水肿及黑白苔等显著标志，在　出血间歇期很难被发现，而活动性出血期由于血块等影响视野，干扰诊　断，患者多严重贫血，处于休克边缘，往往要进行反复胃镜检查才能发　现病状，因此本病是胃镜医生的恶梦，我们承受同行及患者等方方面面　的巨大心理压力。因此，提高检查者对本病的认识和经验很重要，在消　化道大出血而胃镜检查阴性时就应考虑本病，注意在胃底贲门附近寻　找病灶。在急性出血期急诊胃镜检查是发现本病的主要手段，阳性率　＞８０％。有条件可考虑动脉造影，阳性率达７０％～９０％，且病变范围判　断准确。　本病的治疗主要是镜下治疗，包括高频电凝术，微波治疗术、粘胯　下注射止血术，我们选择高频电凝术治疗６例，均获成功。另＃ｈ２例转　外科手术结扎也获成功，有文献报道，手术患者１年复发率出血率为　２０％，内镜下治疗患者１年后复发出血率为３４％，因此，对杜氏病患者治　疗止血后需要长期临床观察，预防再出血。　参考文献　【１】刘玉兰．消化道出血少见原因ＩＡ】．见：赵景涛，刘玉兰，主编．消化　内科学ＩＮ】．北京：中国协和医科大学出版社，２０００，６：７０．　［２】赵存新，张子德，贾振慧，等．肠道血管畸形出血ｌ６例分析【Ｊｊ．中国　实用内科杂志，２０００，２０（２）：１２２．　［３】３肖树东．江绍基胃肠病学【Ｍ】．上海：上海科技出版社，２００１，ｌ：２２３．　【收稿日期】２００８－１　０—１　４　

Ｄｅｃ．２０１０　Ｖｏｌ＿３６　Ｎｏ．６　现代临床医学　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　２０１０年１２月　第３６卷第６期　［文章编号］１６７３—１５５７（２０１０）０６—０４５０一Ｏ１　［中图分类号］Ｒ５７３　胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病１６例临床分析　顾春华　（南通市如东县第三人民医院，江苏南通２２６４０６）　［文献标志码］Ａ　［摘要］目的：探讨胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病的Ｉ临床表现与胃镜特点，以提高对该病的诊治水平。方法：对１６例胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病的　临床表现与胃镜特点进行回顾性总结。结果：１６例胃Ｄｉｅｕｔａｆｏｙ病中，男女比例为３：１，平均年龄５２．６岁。临床表现为突　发大出血。镜下特点为活动性动脉喷血或搏动性出血、突出的显露血管伴或不伴有活动性出血。结论：胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病易　引起大出血，诊断Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病主要靠急诊胃镜检查；治疗首选内镜下治疗，少数靠手术；内镜下钛夹治疗现实可行。　［关键词］Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病；急诊；胃镜；钛夹　Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病系由于消化道黏膜浅表性损伤致黏膜下先　天性恒径小动脉破裂所致。我院２００１年１月至２００９年１２　月行胃镜检查共发现胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病１６例，现就其临床资　料进行回顾分析，报告如下。　１　临床资料　１．１一般资料本组１６例均因上消化道大出血急诊人　院。其中：男１２例，女４例；年龄１６～７５岁，平均５２．６岁。　有饮酒史３例，有高血压史２例，服用非甾体消炎药２例，　服用糖皮质激素１例。　１．２临床表现　ｌ６例患者均无明显诱因出现突发性呕　血、黑便，呕血量达１　０００　ｍＬ以上。其中５例出现低血压、　心慌、冷汗、烦躁不安等表现。　１．３　胃镜检查及处理１６例患者入院时均予以禁食、补　液、输血、止血、抑酸等，均于１２～３６　ｈ内行急诊胃镜检查。　胃镜检查中１０例见局灶性黏膜缺损伴有活动性动脉喷血　或搏动性出血，６例见直径２～５　ｍｍ浅溃疡或糜烂灶伴渗　血，浅溃疡或糜烂灶中央可见直径１～３　ｍｍ的搏动性动脉　突出于黏膜外，其表面附着有血迹或凝血块。病灶位于贲　门下区８例，胃底３例，胃体小弯３例，胃窦１例，残胃吻合　口１例。病灶周围界限清楚，无炎性改变，无其它病变。其　中１３例患者经内镜下金属钛夹止血成功。３例经上述治　疗失败后转外科行局部胃壁楔形切除术。无一例死亡。　２讨　论　Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病是消化道大出血的少见病因之一，因法国　医师Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ于１８９８年详细描述了３例患者的临床特点　和病理表现而命名。该病的人群发病率不详，国外文献报　道为０．３％～６．７％…。国内报道该病占上消化道大出血　而行内镜检查者的０．８％～２．６％，男女比例为３．８：１，以中　老年患者为主　Ｊ。Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病出血特点为突发性、间歇性、　反复发作性大出血。病因多认为是胃肠道黏膜下血管畸　形所致。正常黏膜下小动脉应逐渐变细，直径约０．１～　０．２　ｍｉｌｌ，末梢形成黏膜下毛细血管网。Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变黏膜　Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｕｃｈｎｔ＠１２６．ＣＯＩｌＩ　４５０　下小动脉不变细，保持恒径约１～４　ｌｎｍ，恒径小动脉常穿过　孤立的黏膜小缺损而突起于黏膜表面，可自发破裂致大　出血。　由于Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变范围小，部位较隐蔽，易漏诊或误　诊，故应增强对胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病的认识。急诊胃镜检查是该　病首选的诊断方法，仔细的内镜检查是及时准确诊断的关　键。超声内镜检查有助于该病的诊断　。本组１６例均经　内镜确诊，镜下特点为：活动性动脉喷血或搏动性出血、突　出的显露血管伴或不伴有活动性出血。对于不能行内镜检　查或内镜检查阴性者，血管造影或手术探查是备选的诊断　方法。胃镜检查过程中要注意的是：积极抽吸胃内积液、积　血，及时予以冰盐水冲洗，确保视野清晰；务必完成胃镜ｕ　形反转，以查看胃底、贲门下区；充气要充分，以便发现隐匿　病灶；活检要慎重，以免引起失控大出血；要注意与其它少　见原因引起的上消化道出血鉴别，如胆管出血、胃窦血管扩　张、Ｍａｌｌｏｒｙ—Ｗｅｉｓｓ综合征、胃十二指肠动静脉畸形等。胃　Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病的治疗首选内镜下治疗，有多种措施可以选择，　如钛夹、电凝、注射硬化剂、喷洒止血剂、氩气、微波、热探针　等。外科手术是治疗Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病彻底有效的方法，但要杜　绝盲目性剖腹探查和盲目性胃大部切除术，以避免手术增　加患者痛苦。选择性动脉造影与栓塞也是可选择的治疗方　式　。本文１６例中有ｌ３例采用内镜下金属钛夹止血成　功，止血成功率为８１．３％，提示内镜下钛夹治疗是首选的　有效治疗措施，内镜下钛夹治疗现实可行。　［参考文献］　［１］费贵军，陆星华．Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病在中国的诊治现状——国内文献分析　［Ｊ］．胃肠病学，２００４，９（４）：２３０—２３３．　［２］Ｃｈａｅｒ　ＲＡ，Ｈｅｌｔｏｎ　ＷＳ．Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｓｕｒｇ，２００３，　１９６（２）：２９０—２９６．　［３］Ｎｅｓｊｅ　ＬＢ，Ｓｋａｒｓｔｅｉｎ　Ａ．Ｍａｔｔｅ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ　Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ’Ｓ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ：　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ—ｍａｋｉｎｇ［Ｊ］．　Ｓｔａｎｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９８，３３（１）：１０４—１０８．　［４］Ｓｃｈｍｕｌｅｗｉｔｚ　Ｎ，Ｂａｉｌｌｉｅ　Ｊ．Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　６　ｙｅａｒｓ　ｏｆ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ａｔ　ａｔｅｒｔｉａｒｙ　ｒｅｆｅｒｒａｌ　ｃｅｎｔｅｒ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００１，９６　（６）：１６８８—１６９４．　（２０１０—０３—０８收稿；２０１０—０５—１５修回）