指南解 豳 慢乙肝特殊人群的抗病毒治疗（一） 《慢性乙型肝炎防治指南（２０ １ ５）》解读 文／潘业（厦门大学附属第一医院感染科主任医师） 在慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）患者 经治患者 中，儿童、育龄／妊娠妇女；肝硬 化、肝脏移植受者；接受免疫抑制 剂／化疗；原发性肝癌；乙型肝炎病 毒（ＨＢＶ）合并其他病毒感染如丙型 肝炎病毒（ＨＣＶ）、人类免疫缺陷病 毒（ＨＩＶ）等；肾脏疾病等特殊人群 的抗病毒治疗问题如抗病毒指征、 药物选择、治疗方案和抗病毒疗程 等，是肝病研究的热点与难点，并 日益受到学者的重视。 对此，笔者以最新《慢性乙型 肝炎防治指南（２Ｏ１ ５）》（以下简 称为“指南”）中提到的抗病毒治 疗推荐意见为主线，并结合亚太肝 病研究学会（ＡＰＡＳＬ）、美国肝病研 究协会年会（ＡＡＳＬＤ）和欧洲肝病 学会（ＥＡＳＬ）等相关指南，对此类 患者的治疗做一解读，以供同行学 习、指正。 本指南中的证据等级分为Ａ、Ｂ和ｃ 三个级别，推荐等级分为１和２级别（见 附表，根据ＧＫＡＤＥ分级修订）。 翟羹霉● Ａ（高质量） Ｂ（中等质鞋 Ｃ（低质量） 推荐意见１ ２：经过规范的普通 ＩＦＮ—ｏ【和ＰｅｇｌＦＮ—ａ治疗无应答的患 者，可以选用ＮＡｓ再治疗。在依从性良 好的情况下，对于使用耐药基因屏障低 的ＮＡｓ治疗后原发无应答或应答不佳的 患者，应该及时调整治疗方案继续治 疗。（Ａ１】 解读：对于经过规范的干扰素治疗 无效或者在采用拉米夫定、替比夫定或 者阿德福书酯冶疗无应答或者应答不佳 的患者，应 调整方案为使用恩替卡韦 或者替诺福韦再治疗 这里特别提出一点，《２｛ｌ１２年欧 Ｉ 旰病学会慢性乙型旰炎病毒感染临床实 指南》指 ，在用普通干扰（１ＦＮ） ／聚 二醇十扰素（Ｐｅｇ一１ＦＮ） 卡玄苜 （酸）炎似物（ＮＡｓ）冶疗时，捐毒学 应答的界定小同 用ＩＦＮ／Ｐｅｇ—ＩＦＮ治疗时：病毒学 应答是指乙旰病毒基因（ＨＢＶ ＤＮＡ） ＜２０（１１）Ｉｕ／１ｌ１１，一般在治疗６个月，治疗 结束时及停药后６个月乖ｆｊ１２个月时评价； 停药后持久病毒学成答是指：至少住停 附表指南中的证据等级 荐—蠢霸 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 进一步研究有 可能使我们埘该疗效砰估结果的信心 生重要影响 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变 ｌ■薯曩 １（强推荐） 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见 … 证据价值参差不并，推荐意见存在不确定件，或推荐的治疗卷见可能会有较高的成 ２（ 日推荐） …… 本疗效比等，更倾向下较低等级的推荐 １８臀 在籁 药后１２个月ＨＢＶ ＤＮＡ＜２【）（）Ｉ）ＩＵ／￣ｎｌ： 发７己应答尚未明确界定 用ＮＡｓ治疗时：病毒学应 是指川 灵敏的聚合酶链 反应（１，（：Ｒ浊）检删 不￣ＩＪＨＢＶ ＤＮＡ，存治疗中一般根据 ：痫 严重程变和］ＮＡｓ类型，每３～６个月ｉ、ｔｑｈ １次；原发＿７己应答 指治疗３个川Ｈ￣ＨＢＶ ＤＮＡ下降＜ｌ ｌｏｇ １Ｕ／ｍｌ；部分病毒学应 答是指依从性好的患者在治疗至少６个月 岳，ＨＢＶ ＤＮＡ下降＞Ｉ ｌｏｇ．．．１Ｕ／ｍｌ，ｆ 仍可测列 由十存临床上 同医院的墒 检 测灵敏吱台昕差异，昕旧的“刚 敏的 Ｖ ＤＮＡ”， 叶Ｉ的 界定。 免疫抑制患者 推荐意见１ ３：对于所有因其他疾病 而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者， 在起始治疗前都应常规筛￣ＨＢｓＡｇ、抗 ＨＢｃ￣ＩＨＢＶ ＤＮＡ，在开始免疫抑制剂及 化疗药物前１周开始应用抗病毒治疗， 优先选择ＥＴＶ或ＴＤＦ。对ＨＢｓＡｇＩ￣Ｂ性、 抗ＨＢｃ阳性者，若使用Ｂ细胞单克隆抗 体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。 （Ａ１） 解读： “ 幔 １ｉｌｊ’＇问 大家父心们提到的“ ”Ｉ －－ 趣． ＨＢＶ 人 细№ ． 分 链 ：｝，￣ＨＢＶ ＤＮＡ在 咆 内 仉链１）ＮＡ 长 链以０ 补ｉＴ 链Ｌ ０ 隙 ，圩 价闭合环 帙Ｉ）ＮＡ（ｔ ｃｏ１）ＮＡ）：然】ｌ Ｉ
临床医学 ＣＨｌＮＡ ＦｏＲＥＩＧＮ ＭＥＤｌＣＡＬ 慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的健康教育 李文全 （江苏省射阳县阜余镇卫生院 江苏盐城 ２２４３６４） 【摘要】目的 探讨健康教育在慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中效果。方法 对社区内２５５例慢性乙型肝炎并符合抗病毒治疗的患 者进行治疗随访观察，分教育组与非教育组，对教育组在进行抗病毒的同时实施健康教育，非教育组仅着一般的医嘱。结果教育组患 者对疾病．药物的认知程度、药物治疗的依从性远高于非教育组，治疗后各种理化监测指标均趋向于正常和平稳。非教育姐患者对疾病、 药物的认知程度，药物治疗的依从性均较差，治疗后各种理化监测指标较差，病情不稳。结论 健康教育指导可以提高慢性乙型肝炎 患者对自身疾病的认识及抗病毒治疗的重要性。提高药物治疗的依从性．减缓病情的发展、提高患者的生活质量。 【关键词ｌ健康教育 慢性乙型肝炎 临床疗效对比 【中图分类号】Ｒ５ ７ ５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１ ６７４—０７４２（２０１ ０）１ ２（ａ）－０１１ ３－－０１ 乙型肝炎病毒感染是一个重要的全球性公共卫生问题，世界 范围内有２０亿人感染过，超过３．５亿人是ＨＢＶ慢性携带者，约 ｌ５％～４０％感染者将发展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌。中国约有 １．５亿ＨＢＶ慢性携带者，约３０００多万ＨＣＶ感染者［“。是我国一种发 病率高、感染率高、恶变、死亡率高的传染病。然而目前缺乏特殊 治疗方法，多以被动性抗病毒、保肝治疗，以缓解病情发展。同时 又因抗病毒治疗时间长、费用高、副作用多等特点，致使许多患者 对抗病毒治疗失去信心，最终进一步加重病情的发展。因此，加强 患者的健康教育，提高患者药物的依从性追在眉睫。笔者对本社 区２５５例抗病毒治疗的慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）患者进行 分组随访观察，现将有关情况汇报如下。 １ 临床资料 本组２５５例慢乙肝患者为２００６年１月至２００９年５月间，由我院预 防保健部在中国疾病预防控制系统上实施网络直报的患者。诊断 符合中华医学会２００５年修订的《慢乙肝防治指南》诊断标准＿２】。男性 １５８例，女性９７例，年龄在２ｌ～５８岁之间，平均年龄为３６．４３岁。所 有患者均根据病情的严重程度进行选择合理的治疗方案。健康教 育组患者建立抗病毒监测和随访档案，并进行健康教育，具体方 法如下。 ２健康教育方法 ２．１成立组织 邀请传染科医师、检验科医师、护士、分管传染病管理医师各 １名组成调研随访小组。传染科医师负责药物的治疗与病情观察； 护士与传染病管理医师日常护理与传染病知识的宣教与防治工 作，检验科医师负责患者血样检测并配合临床医师分析患者药物 治疗的效果。 ２．２心理护理指导 慢乙肝患者均有不同程度的思想负担，严重影响的患者治疗 与康复 因此，对患者的心理疏导和精神支持十分重要。指导患者 必须保持情绪乐观、心胸开阔，避免各种不良的刺激，以使肝气顺 达，气血调畅，保持最佳的心理状态面对疾病、面对生活［２】。 ２．３ 健康与疾病知识宣传 向患者宣教慢乙肝的病因、发展与转归的相关知识，药物治疗 的原理。把专业学术语言转变为通俗语言，使患者容易掌握。同时 利用板报和宣传栏，多媒体科教影像资料向患者灌输健康知识。 ２．４ 日常生活干预 指导患者健康的生活方法和方式，杜绝过度体力透支劳动；生 活规律，低脂饮食，禁忌饮酒，尽量避免接触化学物质，以减少肝 脏负担。 ２．５ 药物治疗的管理与自我观察 ． 以遵循医嘱，按时服药。不可随意听信“广告药品”、“祖传秘 方”等 。服药过程中要密切观察机体的反应和变化，保持与经治 医师畅通的联系方式。 ３结果 教育组１５５例患者对疾病、药物的认知程度、药物治疗的依从 性分别为９ ４＿ｌ５％、８７．３５％、９９．２８％，治疗后各种理化监测指标均 趋向于正常和平稳。非教育组１００例患者对疾病、药物的认知程度、 药物治疗的依从性分别为５７．３２％、４８．１１％、７０．５４％，治疗后各种 理化监测指标较差，病情不稳。 ４讨论 ＋ 慢乙肝患者抗病毒治疗后的疾病转归受多种因素的影响，除 药物的治疗方案及药物选择的正确与否，最大的影响因素可能就 是患者的药物依从性和心理压力…。许多患者因对长时间的药物 治疗失去信心而自暴自弃，甚至个别患者走向极端；也有些患者 对疾病抱着无所谓的态度，有临床症状时就用一些药物，临床症 状减轻时就把按时服药的事抛到九霄云外或间断服药、顿服加量 补服等不遵医嘱行为，轻者贻误病情，导致治疗失败，重者导致肝 功能严重损害甚至危及生命［３】，也有部分患者是恨病吃药，病急乱 投医，以听信广告药物、所谓的祖传秘方、民间验方等，最终进一 步加重病情的发展。所以，对慢乙肝患者抗病毒治疗的健康教育 非常重要。本组资料不难看出健康教育组各种指标数据均高于非 健康教育组。健康教育通过多途径宣传把慢乙肝防治知识渗透到 患者的脑海中，得到患者的理解和遵医行为上的支持，调动病人 健康保健的积极性，提高治疗依从性，充分发挥其主动性。对慢乙 肝病情的缓解、患者生活质量的提高均有明显的促进作用。 ・ 参考文献 ［１］李立明．流行病学［Ｍ】．第５版．北京：人民卫生出版社，２００４： ２７７～２７８． 【２】中华医学会肝病学分会、感染病学分会．慢性乙型肝炎防治 指南［Ｊ】．中华肝脏杂志，２００５，ｌ３（１２）：８８１～８９１． 【３】王乔凤，芩敏琼，陈苑莉．健康教育在慢性肝炎患者中的作用［Ｊ］． 中国当代医药，２０１０，１７（７）：１２３～１２４． ［４】许叶娟．健康教育对慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗依从性的 影响【Ｊ】．上海预防医学，２００９，２１（５）：２４０． 【收稿日期】２０１０－０７—０１ ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗 １ １
侣 不 雨１ 巾／＼ Ｊ ｕ Ｊ—Ｊ魈。 慢性乙肝的治疗分两个方面，一 是单纯保肝降酶，中医称之为治标； 二是在保肝降酶的基础上同时抗病 毒，中医称之为治本。后者的效果优 于前者，这也是全球肝病专家的共 识。抗病毒治疗的短期目标是清除或 抑制乙肝病毒的复制、减轻肝细胞炎 性反应、改善和稳定肝功能；长期目 标则是预防或控制肝纤维化或肝硬化 的发展、最大限度地降低肝癌的发病 率。但由于乙肝病毒本身的生物学特 点，抗病毒治疗具有长期性、反复性 和难治性等特点，患者对此必须有充 分的认识。 目前，有效的抗乙肝病毒药物主 要有两大类：一类是 一干扰素，另 类是核苷（酸）类药物。ｏ（一干扰素 的优点是．药理作用广，除了抗病毒， 还有抗肝硬化、抗肿瘤和免疫调节等 作用，停药后仍有较强的后效应，“大 三阳”转换成“小三阳”的概率高， 疗程相对固定，一般６～１ ２个月。但 缺点是需要皮下注射或肌肉注射给 药，不良反应较多，适应证相对较窄。 失代偿性肝硬化、自身免疫性疾病 （如糖尿病、甲状腺功能亢进等）、血 小板和白细胞过低以及精神病患者不 宜使用。对不能使用干扰素的患者， 核苷（酸）类药物便成了惟一选择。该 ［济南市传染病医院主任医师］ 类药物的优点是口服方便、不良反应 ／Ｊ、、抗病毒疗效肯定，但疗程不确定、 时间漫长，最少要用２～３年以上，另 个不可回避的致命弱点是耐药现 象，也就是说在治疗一段时间后，病 毒的基因位点会发生选择性突变，产 生耐药现象。另外，目前还注意到某 些核苷（酸）类药物可引起乳酸升高， 导致乳酸酸中毒和重度脂肪肝：引起 磷酸肌酸激酶升高导致肌无力。 目前，临床应用的核苷（酸）类药 物有４种，即拉米夫定、阿德福韦、 替比夫定和恩替卡韦。这４种药物的 抗病毒作用有强有弱，耐药性有高有 低。拉米夫定抗病毒作用强，价格相 对便宜，但病毒变异率最高：阿德福 …，Ｉ Ｔ… 一●……０…０ ～ 福韦，价格较贵；恩替卡韦抗病毒作 用最强，变异率最低，但价格昂贵。 具体选择哪种抗病毒药，患者应听 从医生的意见，并根据自身的经济 条件作出选择。目前，学术界就是否 可以选择干扰素和核苷（酸）类药物联 合治疗仍有争议。赞成者认为，联合 用药可以增强抗病毒的效果，减少 耐药：反对者认为，没有客观证据证 明联合用药可以提高疗效，仅为降 低耐药性而增加昂贵的药费得不偿 失。不管选择哪种抗病毒药物，一旦 选择了就不可半途而废。 抗病毒治疗应注意以下几点： 接受抗病毒治疗时不能生育，因为 任何抗病毒药都可能存在一定的致 畸作用，也就是说可能导致胎儿畸 形、发育不良。②使用干扰素的患者 除了需要定期检查肝功和病毒学指 标外，还要定期检测血常规，了解白 细胞、血小板水平变化，如果白细 胞、血小板过低则需要减量甚至停 药。⑧使用核苷（酸）类药物时要注意 病毒量的变化，如果病毒量重新升 高要考虑到病毒变异、发生耐药的 可能；要定期检测乳酸和磷酸肌酸激 酶水平。阿德福韦会影响肌酐的排 泄，所以用药期间要定期检查肾功 能。肾病严重者不宜选择。 哮喘，病好三年不复发再付款 在建院２ ０周年庆典之际。举行免费赠药５０００例活动。送完为止 中医疗法 内服外贴 专家郑重承诺－１Ｏ年以上患者，用后如有个别复发，凭信誉卡免费治 期以来仅靠激素药和吸雾剂缓解症状的历史，打破了“用药缓解，停药复发” 疗，２４小时跟踪服务，让你终身无忧。 山西省大济堂中医药研究院是一所集科研、教学、治疗为一体的大型临 床医疗基地，在国内治疗呼吸系统疾病方面具有很高的权威。本院以七十多 岁高龄的老中医专家徐公敬为首的专家组，根据数十年的临床经验，在吸取 祖国传统中医药精华的基础上，经过上千次组方配伍，精心筛选２６昧名贵 中药，利用世界尖端生物提纯技术研制出专治气管炎、哮喘、肺气肿的新一 代纯天然特效药物“二十六味平喘丸”。采用中医疗法，内服外贴，保存药物 的生物活性，避免了多种活性因子和天然生物免疫因子流失，药效平稳，药 力持久，真正达到了止咳平喘、祛痰利肺、补肺健脾、益肾固本的疗效。该 药物系列经过上万例患者临床验证，有效率和治愈率高，一般患者服用十天 左右即可达到满意疗效，连续服用３至４个疗程即可，从而让患者结束了长 的恶性循环。 为让患者放心治疗，不花冤枉钱，来院治疗者可先免费取药，病好三年 后不复发再付款，路远不便来诊者，只需用挂号信写清病情及详细地址、邮 编（字体要工整），我院收到信件后，由专家组针对您的病情进行会诊，为您 免费邮寄价值２２０元的一个疗程（２Ｏ天）药物，待您服药后，确认疗效，再 联系购药治疗。 ２４小时热线电话：０３５１－－４６５１ ３７８ ０３５１－－８８５０３９９ 地址：山西省太原市凯旋街８８号大济堂中医药研究院 徐公敬（收）邮编：０３００１ ３ Ｉ 址：ＷＷＷ．ｑｇｙｙｘ．ｃｎ 晋中医广证（文）宇２００７第００８号
ＧＡＮＢＩＮＧ ＬＵＮＴＡＮ 肝病
乙肝抗病 毒治 母
口朱媚 莫悲观
对慢性乙肝的治疗，最重要的进步就是确立了以抗病毒为主的综合治疗原则，遵循这一原则病
人就可获益，否则，病人就要加速向肝硬化迈进，肝癌的发病率也会增加。然而，现实非常严峻， 目前中国的慢性乙肝病人能够接受抗病毒治疗者仅仅占１８％，还有４／５￣＇Ｘ上的病人没有得到抗病毒
药物的治疗。据了解，现在有一种乙肝抗病毒治疗的悲观论调正在蔓延，我们必须给予澄清。
“疗效有限”论 持这一观点的人可能还包括一
些医生，认为应用抗病毒药“未必 ，好”、“疗效有限”。说抗乙肝病毒
药物的疗效有限，并无大错，因为 任何药物的疗效都是有限的，世界上
还没有１ ００％疗效的药物，否则一种
病就用一种药好了，何必开发和研制 千百种药物？对抗病毒药物夸大“有
限性”，不能否定抗病毒药物的作
用。比如说“抗病毒药不能杀灭乙肝 病毒（ＨＢＶ），只能ｇ１］￣ＪＨＢＶ”，这
是事实，但在没有研制成功彻底清 除ＨＢＶ药物之前，应用抑￣ＪＨＢＶ的药
物应当是最好的选择，ＨＢＶ；￣长期抑
制，病情就好转，就可获得最大限度 的康复，这也是事实。
“变异可怕”论 “应用抗病毒药物最可怕的就 是ＨＢＶ变异，一旦变异可能引起死
亡！”这一说法很流行，但却不是 事实。的确，自核苷类似物抗ＨＢＶ药
物问世以来（主要是拉米夫定），随
着应用时间的延长，ＨＢＶ可能发生Ｐ
基因区变异（ＹＭＤＤ变异），应用１ 年，ＨＢＶ变异率为１７％～２０％左右，
每增加１年，变异率约递增２０％。但 ＨＢＶ变异也不是洪水猛兽，专家们
研究发现，发生变异后可有如下几 种情况：（１）已获疗效，病人没有
不适感，转氨酶也不升高。这时可
继续用药，不必停。（２）转氨酶轻
旰傅士２ ０１ ｏ＃－第５期
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度升高，但低于用药前水平，病人
没有症状。也可继续用药。（３） 除转氨酶轻度升高外，病毒指标如
