1卫生部临床药师培训基地申报表
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1卫生部临床药师培训基地申报表附件 1 卫生部临床药师培训基地申报表医院名称通讯地址邮政编码联系人办公室电话手机传真电子信箱二○一年月日填表说明 1. 由三级甲等医院自愿直接申报。
2. 医院负责人栏中应填写：
申请医院主管院长；封面联系人填写：
药学部负责临床药学工作的主任或副主任。
封面上的电话、手机、传真、电子信箱等请填写联系人的。
3. 临床药师培训专业设置与培训计划请用附件形式另行附上。
本表中只填写要点，内容应简要介绍：
设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。
4. 医院基本情况栏内容应按照卫生部临床药师培训试点工作方案中对临床药师培训试点基地条件与补充规定的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。
5. 表中各栏需填写内容较多时，可另用附件。
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6. 申报医院可自行复印附表 1：
《卫生部临床药师培训基地临床药师登记表》和附表 2：
《卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表》，详细填写基地负责人及各位临床药师及带教师资情况（临床药师和带教临床药师每人填写一份登记表，临床医师不填写）。
7. 申报表由省、自治区、直辖市卫生厅局医政处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。
地址：
北京市西城区西直门南大街 2 号成铭大厦 A 座 6S；邮编： 100035 ；联系电话：
010 － 66001003 ；电子信箱：
yaoshi66@126. com 或yaoshi66@vip. sina. com；联系人：张瑞华、李喜西。
卫生部临床药师培训基地申报表申报医院药学部主任职称手机医院负责人职务/职称电话医院电子信箱医院基本情况请用附件，内容请按照填表说明第 4 条要求填写现有临床药师情况（可另用附表）这里只作简明介绍，详细介绍请用附表临床药师培训工作领导小组组成名单（姓名、科室、职称）带教组名单设置的培训专业带教临床药师带教临床医师姓名职称姓名职称临床药师培训专业设置与培训计划（详细可另用附件说明）这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明医院意见
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医院盖章负责人签名 201 年月日省（区、市）卫生厅局医政处审核意见盖章 201 年月日临床药师培训专家指导委员会意见盖章 201 年月日卫生部或中国医院协会审批意见盖章 201 年月日备注附表 1：
卫生部临床药师培训基地临床药师登记表姓名性别出生年月相片第一学历学位职称/职务工作单位通讯地址邮编固定电话手机电子邮箱个人主要学历情况（注明毕业学校与日期） : 主要工作经历（注明起止日期） : 临床药师工作简况 1、你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训：
□是□否培训基地名称：
培训起止时间：
证书号：
2、你开始进入临床参与药物治疗工作的时间：
年月 3、你参加临床药物治疗工作的主要内容有：
4、你参加临床药物治疗工作的主要方式方法有：
5、你是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理：
□是□否 6、你专职从事临床药师工作是从哪年开始的：
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年月 7、你专职从事临床药师工作情况：每天小时；每周共计天 8、你目前在哪个临床专科参与药物治疗工作：
9、你在药学部还承担哪些工作：
10、你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况：
本人签名：
201 年月日附表 2：
卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表姓名性别出生年月相片第一学历学位职称/职务工作单位通讯地址邮编固定电话手机电子邮箱个人相关学历情况（注明毕业学校与日期）主要工作经历（注明起止日期） : 临床药师工作简况 1、你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训：
□是□否培训基地名称：
培训起止时间：
证书号：
2、你是否参加过卫生部临床药师师资培训：
□是□否培训基地名称：
培训起止时间：
证书号：
3、你开始进入临床参与药物治疗工作的时间：
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
年月日 4、你参加临床药物治疗工作的主要内容有：
5、你参加临床药物治疗工作的主要方式方法有：
6、你是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理：
7、你从事专职参与临床药物治疗工作的时间：
每天小时；每周共计天 8、你目前在哪个临床专科参与药物治疗工作：
9、你在药学部还承担哪些工作：
10、你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况：
本人签字：
201 年月日
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