从国内外一些加速器照射事故经验看建立“立足于安全”态度的重要性25—2第15卷1g9S年第4期7月辐射防护RadiationProtectionV o1.】5No.4Ju1.1995从国内外一些加速器照射事故经验看建立”立足于安全”态度的重要性宋文杰(中国科学院近代物理研究所,兰州,730000)tl一7五Jn本文对过去发生的一些加速器上的照射事故进行了回顾和分析,总结了一些经验教训.这些经验教训说明了国际放射防护委员会(]CRP)60号出版物中关于使涉及从设计到退役的所有各操作的每十凡均建立一十‟立星于安全‟的态度的重要性.对今后强化安全意识培养责任心加强严格的科学管理+搞好辐射防护工作提出了一些建议.关麓调加速器辐照事故安全重要性放射防护的主要目的,是为人类提供一个适宜的防护标准而不致过份地限制产生辐射照射的有益的实践.放射性核素及产生射线的装置和设施种类繁多,应用领域日益广泛,使得辐射防护工作面临的任务越来越多.但是就其考虑问题的原则,思路和方法来说并无多大变化人类在进行产生辐射照射的有益的实践中忖出了代价,也积累了辐射防护知识和经验.如何在实践中按照正当性,最优化和个人剂量限值这一防护体系的要求,使产生辐射照射的有益的实践最大限度地为人类服务,而不致发生照射事故,则是摆在辐射防护工作者面前的重要任务.这里,结合加速器的具体情况分析影响辐射安全的因素,造成事故的主要原因以及应该采取的对策,以期触类旁通.对在其他领域从事辐射工作的同志有所裨益加速器运行,维修时,能否保证各类工作人员的辐射安全,取决于许多因素.例如,从辐射防护角度来看,机器本身设计是否合理;屏蔽措施是否得当;仪器,监测系统是否可靠,准确;安全联锁系统是否可靠,配置是否台理;规章制度是否健全;运行,维修,实验和辐射防护等各类人员的素质,特别是安全意识和责任心如何等等.任何一环出了疏漏都有可能发生辐射安全方面的问题.对于一台具体的加速器来说,虽然在其设计阶段就考虑了其后运行的辐射安全,往往还要由辐射防护,环境保护,甚至公安消防等部门的专家多次论证,以期在屏蔽措施,安全联锁,辐射监测和报警系统,规章制度的建立等方面尽量做到合理和完善.然而,这仍然不能保证不发生辐射事故.近代加速器随着技术的发展和应用领域的开拓,加速粒子的种类和能量范围都更宽广,有些辐射场的分布和性质没有实验数据和经验可资借鉴,设计中根难考虑得十分周到.另一方面,即便是小型的,不十分复杂的作为商品出售的加速器,仍然不能保证在运行或维修中不发生辐射事故.这是因为,发生辐射事故的原因除了设备,设施的因素之外.还有人的因素.而最活跃,最具有决定性的因素是人.人的安全意识和责任心等素质,对事故的发生与否常常起着决定性的作用.甚至许多表面看来是设备因素造成的事故,也往往会归结到人的因素260辐射防护第15卷第4期和管理问题上去.因此,在ICRP60号出版物第247段非常精辟地阐明:”实施委员会建议的第一步,在许多方面也是最重要的一步,就是使涉及从设计到退役的所有各操作的每个人均建立一个‟立足于安全的态度.这里把建立一个”立足于安全的态度放在了实施委员会建议的“第一步”和”最重要的一步”的地位,它所涉及的工作内容是”从设计到退役的所有各操作”,所涉及的人员范围是”每个人,即所有人员都必须建立一个”立足于安全”的态度.它所蕴含的意义是十分广泛和深刻的.其实现的途径也在第9.47段指出:”这只能通过花相当大的力量于培训与意识到安全为个人职责并且是高层管理所至为关注的问题才能达到.同时强调了”管理部门与劳动者的代表的密切联系在这一过程中可以发挥很大的作用.保证人员的辐射安全,一靠技术,二靠管理.技术问题固然重要+但在很多情况下,严格的科学管理更为重要.管理搞好了,可以避免很多辐照事故的发生.下面我们回顾一下国内外一些加速器上发生的辐照事故,从分析综台这些事故发生的原因,不难看出ICRP60号出版物阐明在各自岗位上的每个人均建立一个”立足于安全”的态度的重要性.表1列出了国内外一些加速器上发生的照射事故.这些事故的发生无一例外地证明是违背了ICRP上述的指导思想.表1国内外一些加速器上发生的照射事故Ⅲ宋文杰:从国内外一些加速器照射事故经验看建立”立足于安全”态度的重要性‟263.调整设备时束预先估算和控制预1人在一季度的第二,三个月剂量控村不严71967国外直线加建器期照射量受到2.1平口0.9re廿】照射束说明损伤情况…262‟辐射防护第15卷第4期1)荆量的单位保留原文献中所用单位F损伤情况显然是指确定性效应+未包括随机性效应.2)引自中国法制报1986年9川13日的报道分析表1+事故原因可以综合为下述4类:(1)安全联锁和灯光,音响报警系统以及束流阻断靶或者未设置,或为某种原因人为切断或旁路,弃之不用;或者已经失灵而不修复.这类情况约占27.国内各加速器固这类情况发生事故的比倒更大.在12个案倒中竞占5个.约为40.尤其在大剂量严重事故中.这类情况居多.(2)运行,实验和维修人员在工作中缺乏统一指挥和有效的联络;或虽有联络,但并未执行?造成事故.加速器无论规模大小,都是由很多系统和设备构成的.设备运行状态的改变导致辐射场的变化是很复杂的在未经辐射防护人员实际测量,估算和控制预期剂量的情况下+一些人员就自以为安全,擅自进行操作,结果发生事故,这是很典型的管理混乱.在30倒事故中约占46.宋文杰:,KN内外一些加速器照射事故经验看建立”互足于安垒”态度的重要性?263‟(3)误操作,或疏忽这种情况在3o例事故中有2例,约占7.比例虽小,后果严重.(4)在所有事故原因中.最令人不能容忍的是明知故犯不听警告,不听劝阻.胆大妄为,破坏安全设施,造成财产受损,个人受照射的严重后果.这类情况在30例事故中占20.国外这类情况发生的比例也相当大,在18个案例中占5个,约为28.上述30例事故案例中,国外18个,国内12个,是笔者手头现有资料的全部,并未根据事故原因加以取舍.虽然综合为四类情况,但几乎全部或部分与管理不善有关.这里所说的事故是广义的,泛指因各种原因导致的人员受异常照射,并非严格意义的超过什么标准或限值,达到多幺严重的程度.30蜘事故中,有的后果非常严重,致多人死亡;有的只是超过个人的季度剂量控制限值.但如果不从这些事故中汲取教训,就有可能发生更严重的事故.这里所指的管理方面的问题也是广义的,并非因为技术水平低而造成的异常照射.各级领导和管理部门都应该作出最大努力搞好辐射防护工作.一方面要增加对辐射防护的投资强度,购置先进的装备和仪器,提高技术水平.另一方面要提高管理水平.在装置条件和技术水平一定的情况下,管理水平的高低,对能否搞好辐射防护是至关重要的.为此,建议从以下几个方面入手,做好工作.(1)建立完善的管理系统.保证加速器从设计到退役各个阶段的辐射安全工作都有专门机构和专门人员负责.但过去调查发现,国内有些单位对辐射安全机构不够重视,机构不健全,也存在辐射防护人员被随意调往他处的情况.这既不利于发挥辐射安全机构的作用.辐射防护人员也不能安心工作.(2)无论从减少事故概率和降低事故严重程度考虑,还是从最有效地实现防护最优化考虑,加速器的辐射防护都必须强调首先要精心搞好设计.在设计中要贯彻纵深防御”的原则;要尽可能考虑周到,特别是在大的方面绝不能有漏项,从而设置层层安防御全屏障,建立起完善,可靠的安全设施.凡是在设计上能解决的问题,决不要留给管理上.同时,在实施中,即使有了好的安全设施,仍要正确使用,及时维护,使之发挥应有的效益.实际情况非常复杂,有时设计中已尽了最大的努力,在加速器运行后仍发现缺陷,对此,一方面要及时反馈到设计部门,改进今后的同类设计,同时对这类有”病”装置还必须采取有效的补救措施.对尚无条件进一步改善的,要充分利用好现有安全设施,不足之处靠管理去解决只要人的安全意识强,解决问题及时,有了这种精神和基础,就不会出闷题.但仍要坚持不懈地积极争取改善设施,使得依靠人的程度更小一点(3)管理部门应该把加强安全教育,强化安全意识,培养责任心,即建立一个.立足于安全的态度做为自己的首要任务.结台培养安全意识和责任心,进行辐射安全培训和再培训,克服以往只重视基础知识和基本技能训练而轻视安全意识和责任心培养的倾向.很多事故的发生,既不是知识贫乏,又不是技术水平低等原因,而纯粹是安全意识薄弱,没有责任心造成的.另外,教育工作人员在总体上对辐射安全要做到心中有数.例如,辐射场要分清主次,最强的辐射场在哪里?如何做到强辐射场的存在和人的存在不同时出现?最可能发生的辐射事故是什么情况?一旦发生辐射事故.如何采取应急措施,撤离现场,有些不妨进行演习.在具体做法上,要立足于”不能”,而不是”不准”.锁上门使体不能”进入强辐射区,比大门敞开,门上贴上”不准入内”的条子强一万倍{有了”不能”,还要强调.不准”,才能万无一失.同时教育工作人员对并,罂馨;箍嚣譬?第号出版物n97年‟和B0号出版物n.年对职怔照射十九剖量陬值均接年鲒264?辐射防护第l5卷第4期微波辐射,高频电渡,强磁场等非放射性危害及机械,水,火,电等引起的一般完全问题,也应有充分了解,引起足够重视(4)发挥领导和群众的积极性,建立明确的岗位责任制,完善的规章制度和操作规程等.并随时在实践中总结经验,进行修订和补充,增强可操作性,使每个工作人员明确自己的职责,事事有章可循.总之,为搞好辐射安全,减少以至杜绝异常照射的发生,加强对工作人员的专业知识的培训和必要的资源配置是十分重要的;而强化每一个人的安全意识,培养对事业的责任心,严格执行科学的管理制度,建立一个立足于安全的态度更是至关重要的.管理不善会导致先进的仪器设备和丰富的专业知识难以发挥应有的作用,甚至发生事故;而高水平的管理工作在一定程度上却能弥补仪器设备和专业知识的不足二者完善的结合,才能做出高水平的辐射防护工作.承蒙李德平院士对本文修改提出了重要的指导性意见.修改时,尤其是文中的建议部分,揉进了李先生1994年9月在.ICRP6O号出版物报告会讨论会(兰州)上的报告及与中科院近物所防护室座谈中讲话的部分内容.在此.特向李先生表示衷心的感谢j胡逢全研究员对本文的修改提出了许多很好的建议,在此也一并致谢j1国际放射防护委员会4.2国际放射防护委员会77.参考文献国际放射防护委员会1990年建议书.李德平等译,北京:原子能出版社.1993.国际放射防护委员会1990年建议书.李德平等译.北京}原子能出版社.1993.3H.W帕特森,R.H.托马斯.加速器保健物理.刁会昌等译,北京;原子能出版社.1983.320--324.4《粒子加速器辐射防护规定》编制小组国内粒子加速器辐射防护调查报告.辐射防护,1985.5(6)401.(编辑部收稿日期1994年lO月10日)柬文杰;从国内外一些加速器照射事故经验看建立”立足于安全”态度的重要性‟265‟DISCUSSINGTHEIMP0RTANCE0FTHEA TTITUDET0 SAFETYFRoMSoMEACCELERA T0RACCIDENTSSongWenjie (InstituteofModerrtPhysicstAcademiaSinicatLanzhou,730000) AbstractAfterreviewingandanalysisingofsomeacceleratoraccidentshappe nedinChinaandAbroad,soi~eexperiencesandproblemsareconcluded.Theimportanceo festablishing theattitutetosafetystatedinthePublicationNo.60ofICRPisverifiedbythesee xperi—ences.Atthesametime,somesuggestionsaboutimprovingthesafetyconcept,senseofre—sponaibilityandmanagementaremade.(KeyWords:Accelerator,RadiationAccident,ImportanceofSafety)。