2016年上半年护理不良事件分析总结-新课件

十、发生护理不良事件的科}室或个人,如不按规定报告,有意
隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理
不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防 止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝 再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三 ，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施， 有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统 ，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
商城县医院护理不良事件报告制度
在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部 门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生 三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如
《二级综合医院评审细则》第三章患者安全
编 号
条目
评审要点 C-有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于10件。全 院医务人员知晓率100% B－有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于15件。全 院医务人员知晓率100%

护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。

盛放容器 管理因素 个人赔偿 环境因素
提纲
2
典型案例回顾
跌倒
1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不 慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口 不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。
2016年口腔门诊
六月份一级质控汇总
护理
提纲
2
典型案例回顾
3
护理安全常见问题及管理
口腔专科医院护理不良事件分类
1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等
2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等
3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等
4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等 5.职业暴露：锐器伤、割伤等 6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等 7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等 8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等 9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等 10.管道护理不良：胃管滑脱等
2016年护理不良事件柏拉图
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
吞 失 障 椅 当 伤 误 纷 丢 故 坠 不 器 纠 械 械 、 合 锐 患 良 供 应 室 不 事 件
67% 16
79%
83%
87%
89%
91%
36%
14 5
2
2

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。

在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。

一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。

其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。

这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。

至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。

具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

2.患者不满事件2例：未发生不良后果。

其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。

另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。

3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。