附表3 入户调查表
______省（区）______县______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□
姓名：___________ 年龄：_______岁性别：_______ 联系方式：________________
民族：①汉族②少数民族
文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
一、基本情况
（一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。
（二）家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其它，请说明
（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。
（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。
（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。
（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其它（病名）人。
（七）您家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其它
（八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？
①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于1/3）④从不在田里焚烧
（九）您家农膜废弃物的处理方式：
①焚烧②随意丢弃田间地头③回收利用④不使用农膜⑤其它，请说明
（十）家庭饮用水类型：
①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水⑥其它，请说明
（十一）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装水④桶装水⑤其它，请说明
（十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定
二、厕所与粪便无害化
家庭使用厕所情况：①使用卫生厕所家庭②使用非卫生厕所家庭（跳转至题（二）部分）（一）使用卫生厕所家庭
1.家庭厕所数量与使用情况
1.1 家庭有户厕：个，其中卫生厕所个，非卫生厕所个。
1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所个，不能正常使用或停止的卫生厕所
个，建好但未投入使用卫生厕所个。
2.家中使用卫生厕所情况
2.1 家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水
道水冲⑦其它类型卫生厕所（类型：）。
2.2 厕所的位置：①室内②院内③院外
2.3厕室内情况（调查者的观察和主观判断）
2.3.1 是否清洁：①清洁②不清洁 2.3.2 是否有臭味：①有②无
2.3.3 是否有蝇蛆：①有②无 2.3.4 是否有粪便暴露：①有②无
2.4 粪便的处理方式：
①进入排水系统②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥专人清运
⑦填埋⑧其它，请说明。
2.5 现有卫生厕所的使用感受：①满意②无所谓③不满意，主要的原是：。（二）使用非卫生厕所家庭
1.家庭厕所数量：个，建成使用时间：年月。
2.目前家庭粪便的处理方式：①进入排水系统②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥
⑤直接施肥⑥专人清运⑦填埋⑧其它，请说明。
三、垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；
（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤无害化卫生厕所⑥不固定
⑦其它，请说明
四、农药使用
（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至题五）
（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它，请说明
（三）施药时的防护情况（可多选）：①无任何防护措施②头戴防护用品③穿长袖衣、裤④戴乳胶手套或穿胶鞋⑤其它防护措施，请说明
（四）农药的储存：
①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放
（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：
①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它，请说明
（六）配药或施药后有无发生以下症状：
①无不适症状②口干③疲倦乏力④恶心⑤呕吐⑥其它不适，请说明
五、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无
（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。
调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日
