腰椎间盘突出症的专科检查(有图)(借鉴内容)

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。

病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。

神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。

检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。

诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。

2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。

3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。

4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。

随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。

第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。

第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。

备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。

为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。

病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。

现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。

疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。

疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。

既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。

家族史患者没有家族史。

体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。

神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。

双下肢肌张力：正常。

双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。

感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。

直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。

肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。

实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。

尿常规：无异常。

血电解质：无异常。

肝肾功能：正常。

C-反应蛋白：正常。

影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。

L5-S1椎间盘间距正常。

MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。

L5-S1椎间盘未见明显异常。

诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。

2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。

3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。

4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。

5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。

随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。

随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。

预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。

然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。

腰间盘突出专科查体培训记录内容
突出物尖端位于神经根之前，站立位腰前屈幅度越大，腰痛越重。

如果偏向健侧方向，前屈或侧屈疼痛更加剧烈。

若偏向患侧方向，前屈或侧屈疼痛减轻或正常。

突出物尖端位于神经根内侧，站立位前屈并向健侧旋转时腰痛加剧。

反方向运动时神经根不受牵拉，则疼痛减轻或缓解。

突出物尖端位于神经根外侧，疼痛反应与突出物位于神经根内侧者相反。

1.视诊
观察患者身体形态，有无脊柱侧弯，腰椎间盘突出的患者因疼痛，会向-侧倾斜，导致脊柱侧弯。

同时可以观察患者的步态，因行走时腰椎受压增加，患者为减轻疼痛，常采取上身前倾、臀部后翘的姿势，行走缓慢，来减轻疼痛。

2.触诊嘱患者俯卧位于检查床上，按压腰椎棘突间、椎旁，询问是否有压痛、叩击痛，以及疼痛是否向下肢放射。

3.活动度检查
嘱患者站立位进行腰部的前屈、后伸、左右侧弯及旋转动作，观察有无活动时疼痛或活动范围的改变。

4、特殊检查
例如：下肢直腿抬高试验及加强试验（腰5骶1、腰4/5椎间盘突出患者，直腿抬高试验多为阳性）、4字试验（可见于腰椎间盘突出、股骨头坏死等）、屈髋屈膝试验（屈髋屈膝试验阳性提示骶髂关节炎、强直性脊柱炎，但腰椎间盘突出的患者该检查呈阴性）。

5.神经系统检查
例如腰3/4椎间盘突出压迫L4神经根时患者膝跳反射减弱；腰5骶1椎间盘突出压迫S1神经根时跟腱反射减弱。

胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位（图文学解） [图片] 绿荫康复理疗心腰椎棘突定位1.第7颈椎棘突是颈椎棘突最隆起的一个。

当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个，能随摇头而左右摇动，而其下方的第1胸椎棘突则完全不动，可资区别。

第七颈椎棘突2.第3胸椎棘突和肩胛冈内侧端平齐。

3.第7胸椎棘突和肩胛骨下角平齐。

4.第12胸椎棘突在第12肋肋角距后正中线5厘米处。

5.第4腰椎棘突(或棘间) 和髂嵴最高点平齐。

6.第5腰椎棘突和髂结节平齐。

为菱形窝的上点。

肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。

7.第2骶椎棘突和髂后上棘平齐。

为蛛网膜下腔的终点。

8.第3骶椎棘突和髂后下棘平齐。

9.骶尾关节在臀裂的上端。

为菱形窝的下点。

10.尾骨尖在肛门的后上方，正常有一凹窝。

(二)椎体定位(以成年人立正姿势为标准)椎体的定位有两种方法：1.以棘突定椎体的位置颈椎、上位胸椎和腰椎的棘突和同位椎体平齐；中、下位胸椎棘突和下一位椎体的下缘平齐。

(1)下胸部的棘突和下一个椎体的中部平齐；(2)腰椎棘突和同位椎体平齐。

2.从躯干前部体表标志定椎体位置：(1)下颌角平齐第2颈椎体；(2)舌骨平齐颈3～4椎间隙；(3)环状软骨平齐颈6椎体；(4)胸骨上切迹平齐胸2椎体；(5)剑突平齐胸9椎体；(6)季肋下缘平面和腰3椎体等高；(7)脐平齐腰3～4椎间隙。

二、脊柱弯曲度(一)生理性弯曲正常人脊柱有四个前后方向的弯曲，即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸，类似“S”形，称为生理性弯曲。

正常人直立位时脊柱无侧弯。

检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。

(二)病理性变形患者站立位，仔细查看是否有畸形，通常可见三种基本的畸形：1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱过度后弯，也称为驼背(hunchback)。

多发生于胸段脊柱。

腰椎间盘突出完整病历病历：腰椎间盘突出主诉：患者已经间歇性腰痛一年，最近四天伴随右下肢放射疼痛加重。

现病史：患者是汽车修理工，长期弯腰工作，一年前开始出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛逐渐加重，有时痛苦难忍，并以蚁行感沿右下肢放射。

在私人诊所接受了“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但没有好转，反复发作。

腰部酸软困痛，喜欢揉搓按摩，劳累时加重，卧床休息可以减轻症状。

四天前，由于过度劳累，腰痛加剧，于是前来就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院。

症状：神清，精神差，表情痛苦，面色苍白，手足不温，气短乏力。

腰痛症状仍然存在，食欲可，夜间睡眠安稳，大小便正常。

既往史：患者体健，没有肝炎、结核等传染病史，没有外伤和手术史，没有输血、中毒等病史。

高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，没有药物和食物过敏史。

个人史：患者出生并成长于山东省，没有异地长期居住史，居住条件良好，没有阴冷潮湿的环境，生活上没有特殊嗜好。

婚育史：已婚，育有一男一女，配偶及子女身体健康。

家族史：没有家族遗传性疾病史。

体格检查：体温：36℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，检查时配合，自动体位。

舌质淡，苔白腻，脉搏缓慢。

全身皮肤和黏膜没有黄染，各浅表淋巴结没有肿大。

头颅大小形态正常，眼睑没有浮肿，双侧瞳孔大小和形状一致，对光反射敏感，耳鼻没有异常，口唇没有发绀，咽部没有充血，扁桃体没有肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺没有肿大，没有触及包块，颈静脉没有怒张。

专科情况：一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

二）压痛点：L4、L5、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。