护理不良事件警示教育(新)

护理不良事件原因分析-认知因素-管理因素-评估不到位-无菌观念差-警示教育不够-医、护、患沟通不足-护士思 不重视-薄弱环节督-导不到位-风险意识差-不严格执行医嘱-护理人力不足-为及时巡视病房-病情现察不到-未严 执行身份-工作强度大-识别制度-信息系统不完善-查对制度-行为因素-其他因素
发生严重的不良事件后，要积极-采取补救措施，各种有关记录、-检查报告及造成事故的药品、物-品、器械均英妥善 管，不得擅-自涂改、销毁，以备鉴定。-10
2017年护理不良事件截止10月上报-26例-11
排名前三-12护理不良事件安全警示教育PPT精选文档
跌倒/坠床典型案例分析-小心-滑到-跌倒之-坠落大-结金是哥成-13
跌倒Falls是指突发、不自主、-非故意的体位改变，倒在地上或-更低的平面。-14
跌倒/坠床不良事件发生原因分析-环境-管理-床栏本身不安全-床栏未达1006-护士长对新份、年轻驴士的训不 时+-是幕、卫生间无扶手+-培面湿-护士长检查力度不够+-无防滑警神-奖延机不完器+-门来开启地灯-建者发 出铁斜坠床+-对患若评甘不认真+-无足够家承照顺：-年龄大，自避能力下+-缺乏经验-入院宣教不到位-患若自 因装-动不安+-病人及家犀-意识不清+-视更期
跌倒/坠床整改及防范措施->做好预防措施（防滑垫）->重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他-同样重视 >重点时段高度关注（凌晨21：00-800,8：00-18：00）->重点“入厕”高度关注，加强告知，强凋 属陪-16
跌倒/坠床整改及防范措施->重视重点人群>60岁->开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，-提高患者依 性->加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进-行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌-倒发生率7

07
总结与展望
本次警示教育成果回顾
提高了医护人员对患者安 全的重视程度
通过本次警示教育，医护人员更加深刻地认 识到患者走失事件的严重性和危害性，增强 了安全防范意识。
完善了患者走失预防和应急 处理流程
医院对现有的患者走失预防和应急处理流程进行了 梳理和完善，制定了更加科学、合理、有效的应对 措施。
03
预防措施与策略
加强患者评估与监护
全面评估患者
对新入院患者进行全面的评估，包括 年龄、认知能力、精神状况、行动能 力等，以识别潜在走失风险。
定期复评
定期对患者的走失风险进行复评，根 据病情变化及时调整监护措施。
重点监护高风险患者
对评估结果为高风险的患者，加强日 常监护和观察，确保其在医院内的安 全。
提升医护人员的应急处理能力
通过学习和掌握应对走失患者等不良事件的应急 处理措施，提高医护人员在紧急情况下的应对能 力。
推动医院安全文化的建设
通过警示教育，促进医院内部形成关注患者安全 、重视风险防范的良好氛围，构建医院安全文化 。
02 走失患者不良事件概述
定义与分类
定义
走失患者不良事件是指在医疗机构内 ，患者因各种原因离开规定区域或未 经许可离开医院，导致治疗、护理等 医疗活动无法正常进行的事件。
在患者走失后，医疗机构应尊重 患者的自主权和隐私权，避免过
度干涉或泄露患者隐私。
恪守医疗职责
医护人员应严格遵守医疗职责和 操作规程，确保患者安全，减少
不良事件的发生。
公正与公平原则
在处理走失患者不良事件时，应 坚持公正、公平的原则，不偏袒 任何一方，维护医患双方的合法
权益。
患者权益保护及责任追究

4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医 生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患 者未服药。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)， 护士一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支， 患儿超10倍剂量使用）
2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡 。患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液 卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签 名时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。
护理记录
3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3天未 发现，后患者血色素下降到3g，死亡。
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日8时6分 患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查 看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小 时巡视一次，并有睡觉现象。
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后 ，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
意外事件
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出 自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变 化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床 上。
10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上 卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士 赶到立即处理。
护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在
沟通不良
一定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护
评估不足 资质和能力问题

• 不严格执行护理规章制度和护理技术操作 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
规程 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
良事件 。 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
严格执行护理三查八对制度。
护理不良事件类型
年科内不良事件案例分析
不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5
月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危
患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一
人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，
值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检 查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到 床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。