护理安全不良事件警示教育ppt参考课件

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护理不良事件警示教育课件

沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传护理安全文化，营造浓厚的安全氛围。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时翻身、使用减压床垫等。

护理不良事件警示教育 ppt课件

3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料，填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内登记本。
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5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数低
↓
护理安全保障可靠性小因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点

护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括：护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护理不良事件上报表。逐步改进。
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但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
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1
护理安全护理不良事件
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2
护理安全

护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
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护理不良事件在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事

护理不良事件安全警示教育PPT课件

护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严
导致发生护理不良事件
精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不到位
护理不良事件安全警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
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护理不良事件的防范措施
严格执行主动报告制度
建立风险防范措施填表上报或网络直报分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制度

护理安全(不良)事件分析与管理(共27张PPT)

关键环节
关键环节
护理不良事件
在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生德跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
不良事件的分类及名称〔举例〕
影响不良事件发生的因素
护理人员配置缺乏患者身份识别制度不到位对病人观察评估不及时、不全面
护理平安
➢ 是医院平安的重要组成局部 ➢ 包括护理工作中的护士平安和患者平安
➢涉及护理工作场所中的各类平安问题
患者平安
2006年国际护士节主题
保证平安的护士配置，保障患者的生命平安
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗平安
2021年卫生部医院管理年
患者平安目标
三级综合医院评审标准实施细那么
卫生部医院管理年核心内容 5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士疑心是输血反响，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂疑心是用药错误，让护士核对刚刚注射后的空药安瓿，发现刚刚肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，抚慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸病症消失。 3、抢救工作制度〔护理核心制度〕
5、护理交接班制度〔核心制度〕 6、查对制度〔核心制度〕
7、给药制度〔核心制度〕

护理安全警示教育PPT(共55张PPT)

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）

护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文

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专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血 200ml ，给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。
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事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者
脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。

不良事件警示教育PPT课件

预防护理Байду номын сангаас错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。
不良事件（一）
• 改进措施
总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。
共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。
预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士
缺乏护理经验 • 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件

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了
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案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
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善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
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护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果（二）护理安全直接影响医院（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
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（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
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落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
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2020/4/26
护理安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
位，技术水平低下会致操作不当。
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培养良好的工作习惯
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来
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护理不良事件按照原因分类
沟通不良违反制度规程评估不足资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全仪器设备
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对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
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护理安全隐患
环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配备和
放置（二）环境污染所致的隐性不安全因素患者方面的隐患
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护理安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识做到如何知法懂法守法依法执业
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安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受
到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。严峻： 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
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护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
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（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。
9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水的重要标志
护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。
这是最可悲的教训
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引发护理不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
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护理安全隐患分析
人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响
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护理安全隐患
技术隐患新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
记录不详细对急救设备不会使用技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
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护理安全隐患
管理隐患思想不重视，教育不落实制度不健全，措施不得力，监控不严格培训不重视，业务技术差医疗管理人员缺乏预见性医务人员严重不足
安全警示岗前培训
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2020/4/26
第一部分：安全的重要性第二部分：护理安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点
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2020/4/26
护理安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
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你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。