郑州市 生育登记服务表

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生育登记服务表

女方 姓名 身份证号

工作单位 联系电话

现居住地

(村/居)

委托办理 是 否

户籍地

(村/居) 受委托人

男方 姓名 身份证号

工作单位 联系电话

现居住地

(村/居)

委托办理 是 否

户籍地

(村/居)

受委托人

婚姻状况 1、双方初婚 3、男再婚女初婚

2、双方再婚 4、男初婚女再婚 结婚登记时

现有子女数 其中养子女数

我们系合法夫妻,现办理生育第个子女之生育登记。我们承诺以上内容真实有效,并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。

生育登记承诺人签字:妻子

丈夫 年月 日

以上内容由申请登记人填写

信息核查情况 女方单位、现居住地或户籍地情况

经办人: 年 月日 男方单位、现居住地或户籍地情况

经办人: 年 月 日

登记机关意见

经办人: (单位盖章) 年 月 日

生育登记服务证编号:

备注:1、信息核查栏由登记地填写;信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如核查不一致,写明具体事由。

2、此表一式两份,一份存入乡(镇、街道),一份存入村(社区)档案。