口腔健康状况调查问卷

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1 广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业

口腔健康状况调查问卷

亲爱的同学:

您好,我们是全科医学院的学生,为了了解我校在校大学生的口腔健康问题,并希望从中得出一些结论,我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的,您的认真填写将为我们提供最好的信息,望您能够如实填写此份问卷。

我们承诺此次问卷仅供学习研究,不对外公布,非常感谢您的支持与合作!

全科医学院2010级27班

2012年3月14日

填答说明:

填答问卷时请独立完成,不要与他人商量。选项没有正确答案,请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。

一、 一般情况

1、 年级

性别

专业 )

2、 家乡所在地

A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄

3、您的父母最高学历为:

A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他

二、 口腔卫生习惯

1、您一天刷几次牙 ( )

A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不

2、您是否饭后漱口( )

A、偶尔 B、经常 C、从不

3、你平时早上什么时间刷牙( )

A、早餐前 B、早餐后 C、不刷

4、晚上睡前刷牙吗

A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷

5、你每次刷牙花费时间大概是( )

A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟

6、你常规刷牙的主要方式是( )

A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)

B、水平方向(牙刷以拉锯式横向来回刷)

2 C、旋转方式 (旋转手腕带动牙刷来回刷)

D、不清楚,没有规律

7、你多久更换牙刷( )

A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换

8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型( )

A、否 B、是

9、你是否使用牙签( )

A、偶尔 B、经常 C、从来不用

10、你是否使用牙线( )

A、偶尔 B、经常 C、从不

11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( )

A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有

12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决( )

A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊

13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( )

A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不

14、如果您有口腔问题,您觉得是哪些原因造成的( )

A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真

C、牙齿本身不是很好 D、其他原因

15、您有几颗蛀牙( )

A、一颗 B、 二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚

16、如果你发现有虫牙,你会怎么处理( )

A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医

17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的

A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有

18、关于口腔健康问题,您比较想了解哪些方面的知识

A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他

19、您每年会花费多少钱用于口腔健康

A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100

20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响

3 A、 没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响

21、如果您的牙齿不美观,您是否愿意花费比较多(费用大于2000以上)的钱进行口腔美容

A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意

22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健

A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要

调查人员 时间 年

月 日

核查人员 时间 年

月 日

(调查者自填)