医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,S e p t.2023,V o l.31N o.17血瘀,运行失常,津液虚损,聚而成痰,痰凝成核,难以消散,故丁元庆认为,在治疗癌症相关疾病时应以调和营卫为主,配合活血化瘀㊁通络止痛法,将内外治相结合,内以补肾健脾㊁调和营卫,外以活血化瘀㊁温经通络㊂笔者在辨证论治的基础上,对经方加减配伍,以桂枝汤作为基础方,配合补中益气汤㊁桃红四物汤㊁四妙勇安汤等加减运用,充分发挥中药配伍灵活㊁剂型多样等优势,为临床治疗H F S提供新的治疗方案㊂参考文献[1]M I L L E R K K,G O R C E Y L,M C L E L L A N B N.C h e m o t h e r a p y-i n d u c e dh a n d-f o o ts y n d r o m ea n dn a i l c h a n g e s:ar e v i e w o f c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n,e t i o l o g y,p a t h o g e n e s i s,a n d m a n a g e m e n t[J]. JA m A c a dD e r m a t o l,2014,71(4):787-794.[2]贾立群,贾英杰,陈冬梅,等.手足综合征中医辨证分型及治法方药专家共识[J].中医杂志,2022,63(6):595-600.[3]林珮琴.类证治裁[M].王雅丽,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:193-194.[4]何涛,刘建和,张艳.王行宽运用圣愈联珠汤辨治风湿性心脏病经验[J].中医杂志,2022,63(9):814-818. 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i.11-3555/r.2023.1733小儿便秘是指排便次数减少㊁间隔时间延长,或粪质坚硬干燥㊁秘结不通,或虽有便意但排便困难的一种小儿常见的临床病证㊂儿童便秘流行病学调查显示,女性的患病率高于男性,低年龄组的患病率高于高年龄组[1]㊂便秘日久会引起其他全身症状,如腑气不通,浊阴不降,可引起腹胀㊁腹痛㊁头晕㊁纳差㊁眠差等症状,大便时过度用力也会导致肛裂或脱肛[2]㊂现代医学认为,小儿便秘多与消化器官不成熟㊁胃肠道特别是结肠运动过缓有关㊂母乳喂养的幼儿,若哺乳量不足,残渣经消化吸收后剩余过少会出现大便次数㊁便量减少的症状;人工喂养的幼儿,由于钙与酪401中国民间疗法2023年9月第31卷第17期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17蛋白在牛奶中的含量较高,消化的过程中会产生较多蛋白凝块和钙皂,对肠道的刺激减少,肠道运动速度变慢,导致排便不畅;年长儿的饮食如果蛋白质较多,而碳水化合物少,过于精细少渣,会使肠道内的菌群结构发生改变,发酵减少,从而出现碱性干燥粪便,导致便秘;若蔬菜㊁纤维素摄入过少,也会使肠道蠕动变慢,粪便停留在结肠内的时间过长,粪便中的水分被肠道过多吸收导致大便干结难以排出;如小儿生活不规律,自幼未训练其按时自主排便,没有建立起良好的排便反射等,均可引起小儿便秘[3]㊂因此,对于顽固型便秘患儿,多通过增强胃肠动力㊁调节肠道菌群㊁训练排便习惯等方式对症治疗㊂‘灵枢㊃营卫生会“云: 故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠㊂ 又云: 大肠者,传导之官,变化出焉㊂ 大便秘结属大肠传导功能异常,同时与脾胃㊁肺㊁肝㊁肾等脏腑均有密切联系㊂脾主运化,将水谷精气输布至全身,濡养五脏,脾胃气化不利,则糟粕停留于体内,热耗肠液而致大便秘结㊂肺主气,通调水道,肺气虚或肺气壅滞则气机失调,推动功能减弱㊂肝主疏泄,调畅气机,肝气郁结易化火伤津,可致大肠燥结,传导失司;肾主五液,司二便,为一身阴气之源,肾阴干涸,则肠道涩滞,大便秘结[4]㊂中医根据小儿便秘的病因不同,将其分为实秘与虚秘㊂小儿实证便秘多为乳食积滞㊁过食肥甘厚腻㊁燥热内结和气机郁滞所致,治疗以清热通便㊁疏通气机为原则;虚证便秘多因患儿先天禀赋不足,气血亏虚,津液不足,肠道失于濡润㊁传导无力所致,治疗以健脾益气㊁调理气血㊁行滞通络为原则㊂运水入土在临床操作中属于小儿推拿常用穴位中的特定穴,无明确寒热属性,主要治疗脾胃系统疾病,在日常儿童保健及治疗中应用较多[5]㊂万全认为,小儿 肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足 ㊂吴鞠通认为,小儿为 稚阴稚阳之体 ,生长发育的不完全导致其各系统功能薄弱㊂一方面,脾常不足㊁肾常不足是小儿脏腑生理特点的反映,既包含了形态的不足,又包含了功能的不足[6],导致小儿遇邪易从热;另一方面,小儿患病后素有 易虚易实㊁易寒易热 的病理特点,因脾虚气机运行不畅㊁传导无力及饮食不调,津液不足㊁肠道失润,热病伤阴㊁热耗肠液均可引起大肠传导功能失常,糟粕停留日久而致大便秘结不通[7]㊂‘温病条辨“谓: 水不足以行舟,而结粪不下者,当增水行舟㊂ 根据小儿生理病理特点,并结合临床体会,使用运水入土法小儿推拿治疗小儿便秘,通过滋肾阴㊁清脾胃之热,滋阴生津,润燥通便,以补其不足㊁泻其有余,达 增水行舟 之效㊂1 病例举隅患儿,女,2岁2个月,2022年1月14日初诊㊂主诉:习惯性便秘1年余,加重1周㊂现病史(家长代述):患儿平素习惯性便秘,大便干结,粪便中常带有未消化食物,长期使用开塞露辅助排便㊂1周前患儿过食肥甘厚腻后出现便秘加重,排便困难,予开塞露后排出少量,大便初如羊粪状,先干后软,粪便中带有未消化食物,大便时哭闹,努挣乏力,甚则肛门破裂出血,矢气臭秽,腹胀如鼓,喜饮水,面色偏黄,手㊁足心及脐周发热,体温37.4ħ,烦躁不安;纳一般,食后腹胀加重,眠差,小便调;舌质红,苔黄腻,舌边有齿痕,脉细数㊂实验室检查:大便常规㊁血常规未见明显异常㊂西医诊断:功能性便秘㊂中医诊断:便秘(实热证)㊂治则:清热润肠,导滞通便㊂治法:清大肠500次,揉板门200次,清胃经200次,推下七节骨200次,退六腑200次,运内八卦200次,按揉膊阳池100次,顺摩腹5m i n,每日1次㊂以此方连续治疗两次,患儿治疗后排气增多,腹胀稍有减轻,刻下大便未行,嘱患儿禁食肥甘厚腻,增加摄入粗纤维食物㊂2022年1月16日复诊:现患儿大便未下,腹胀,口干喜饮,潮热㊁盗汗,手足心热,体温36.7ħ;纳呆,眠差,夜间烦躁,小便短黄;舌质红,舌边有齿痕,苔前段少,后段黄腻,脉细数㊂复详询病史及首次就诊前症状,家长仔细回想后诉患儿曾因接种疫苗后出现低热,热峰37.6ħ,午后热甚,无恶寒,夜间盗汗,隔日热退,3d 后即出现便秘加重症状㊂西医诊断:功能性便秘;中医诊断:便秘(阴虚证)㊂治则:润肠通便,滋阴补液,理气益气㊂治法:运水入土600次,清大肠200次,补肺经200次,按揉三阴交200次,运内八卦100次,按揉膊阳池100次,推下七节骨100次,顺摩腹5m i n ㊂嘱患儿家长注意患儿合理膳食,添加粗纤维食物;患儿适当活动并增加饮水量;减少使用开塞露次数,培养患儿定时排便的习惯㊂以此方治疗后当日大便即下,以上方临证加减,每日治疗1次,治疗7次为1个疗程,连续治疗两个疗程后大便恢复正常,可自行排便㊂嘱定期推拿调理患儿体质,随访便秘未复发㊂501中国民间疗法2023年9月第31卷第17期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,S e p t.2023,V o l.31N o.17按语:本案患儿平素便秘,脾气虚弱,喂养不当易有积热㊂初诊时家长述患儿过食肥甘厚腻,大便干结,身热烦躁,矢气臭秽,表现为一派热象㊂患儿饮食不节,燥热内结,以致肠道内津液不足,大便干结难解,故诊为便秘(实热证)进行施治,治以清热通便㊂处方以清大肠为主,清热通便,辅以揉板门㊁清胃经㊁推下七节骨以消积导滞,退六腑以清脏腑之热,运内八卦以升清理气,按揉膊阳池㊁顺摩腹以理气通便㊂初诊治则以清为主,治疗后患儿却未见明显好转,复诊再次询问患儿发病过程,知患儿接种疫苗后出现低热,加之家长喂养不当㊂患儿过食肥甘厚腻,热病耗气伤阴,其热象实为虚热,大肠津液失枯,不能润下,致使大便秘结,半虚半实,属于便秘中的阴虚证㊂治疗当以润肠通便为主,佐以滋阴补液㊁理气益气,攻补兼施㊂处方以运水入土为主滋阴补液,辅以按揉三阴交养阴润燥,补肺经以养血益气,按揉膊阳池㊁顺摩腹以理气通便,运内八卦以升清理气,清大肠㊁推下七节骨以消积导滞㊂2讨论运水入土的操作方法在古籍中有两种记载,‘小儿按摩经“曰: 运水入土:以一手从肾经推去,经兑㊁乾㊁坎㊁艮至脾土按之,脾土大旺,水火不能既济,用之,盖治脾土虚弱㊂ ‘幼科推拿秘书“曰: 运水入土:土者,胃土也,在板门穴上,属艮宫㊂水者,肾水也,在小指外边些㊂运者,以我大指,从小儿小指侧巅,推往乾坎艮也㊂此法能治大小便结㊂ 现代手法中运水入土的操作一般有两种,一种是由肾经穴推运至脾经穴,另一种是由肾经穴推运至板门穴[8]㊂临床多用第1种操作方法,患儿取坐位或仰卧位,医者站于患儿身前或一侧,一手握住患儿食㊁中㊁环㊁小指,使其掌面向上,另一手拇指外侧缘紧贴患儿皮肤,自小指肾经穴沿掌缘,经掌小横纹㊁小天心推运至拇指脾经穴,并呈单方向反复推运㊂脾经穴位于拇指桡侧缘,自拇指指尖至指根呈一条直线,操作时由指尖推向指根方向为补脾经,由指根推向指尖方向为清脾经㊂肾经穴位于小指螺纹面,关于其功效古今医家看法不同,临床应用该穴位时一般认为向心方向操作为补肾阴,离心方向操作为补肾阳㊂据此,可以将运水入土分为3步,即补肾阴㊁由阴入阳㊁清脾经㊂运水入土中补肾阴以抑阳制热;由阴入阳,亦可制约阳热;清脾经清热利湿,祛邪以固本扶正㊂在临床诊疗中常认为小儿体质较差㊁脾胃虚弱,使用清脾之法容易攻伐太过,所以一般情况下多采用补脾经㊂临床证实,运水入土中清脾土之法所清者为脾胃之湿热,而非脾阳,并不会伤及脾胃,对湿热内蕴证有较好的疗效[9]㊂小儿器官㊁功能发育不足,虽大便秘结不通,但多为虚中夹实,治疗上不可峻攻急下,以防损伤正气㊂本案患儿热病伤阴,津枯肠燥,水不足以行舟,故在治疗时手法以运水入土为重,滋肾阴㊁清脾胃之热,增津补液润燥,达到增水行舟之效㊂此外,嘱家长为患儿合理搭配饮食,辅食中适量添入粗粮如玉米㊁红薯等,避免主食过于精细,注意饮水,减少开塞露的使用次数,训练患儿按时自行排便,锻炼排便肌,建立良好的排便条件反射,避免患儿习惯性便秘㊂在临床诊疗中,由于小儿无法自行表达病情及症状,医师可获得的信息有限,需要医者向家长仔细询问患儿发病的原因及过程,以求其发病之根本,又因为小儿具有发病容易㊁病情进展快速的病理特点,对发病始末及发病原因稍有遗漏就可能影响诊断及治疗㊂‘素问㊃疏五过论“指出: 凡欲诊病者,必问饮食居处 凡诊者,必知终始,有知余绪,切脉问名,当合男女 问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始㊂ 说明诊治疾病时,一定要先问患者的饮食和居住环境,必须先了解其发病初期和现在的病情,要知道发病的本末,在脉诊问证时,应结合男女在生理及脉证上的特点㊂故治疗小儿疾病时,除了运用对症的推拿手法外,也应注意患儿的病史及患病经过,明辨证型,以免误诊,延误病情㊂前方之效未达预期效果,不仅需要考虑手法的力度与频次是否适用于该患儿,治疗者也应从诊断及证型角度思考诊疗是否出现偏差,从而及时调整处方㊂从另一种角度来说,未达预期效果的治疗处方也辅助医者做出正确的诊断㊂此例小儿顽固性便秘病程较长,耗伤患儿正气,气血亏虚,且由于患儿大便干结难以自行排出,家长平素使用开塞露辅助患儿排便,便时患儿挣扎㊁疼痛,使其对排便产生了抵抗㊁惧怕的情绪,致气机不畅㊂气血亏虚则津液不足,肠道枯燥,传导无力;气机不畅则宣降失调,糟粕下行失畅㊂病情迁延日久,使患儿更易感受邪气侵袭,致症状加重㊂因此,前方重用清法㊁泻法疗效堪堪,此后以润肠通便㊁滋阴补液㊁理气益气为法,使气机调畅,宣降调和,传导得力,增液行舟,大便得通㊂601中国民间疗法2023年9月第31卷第17期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17小儿推拿利用对小儿特定穴位的刺激,通过经络联系使内在脏腑产生相应的生理变化,调整气血,平衡阴阳,不仅可以祛邪以缓解病痛,也可以提高儿童体质,扶正固本,以预防疾病的发生,达到治病和保健的目的㊂参考文献[1]胡娟娟.儿童功能性便秘流行病学特点初步分析[J ].中国儿童保健杂志,2003,11(2):127-128.[2]吕明,顾一煌.小儿推拿学[M ].2版.上海:上海科学技术出版社,2017:8.[3]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M ].6版.北京:人民卫生出版社,1996:1235-1237.[4]郑丽清,桂金贵.桂金贵论治肠燥津亏型儿童功能性便秘经验[J ].中国民间疗法,2021,29(8):44-46.[5]张小红,李飞飞,马铁明,等. 运水入土/运土入水 在小儿推拿操作中的细化[J ].时珍国医国药,2020,31(1):148-149.[6]乔靖.浅议小儿 脾常不足 [J ].中国民间疗法,2013,21(9):9.[7]赵喆.增液运脾法治疗小儿便秘33例[J 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前无明显诱因出现呃逆频率加快,影响睡眠,睡后呃逆方止,严重影响日常生活,患者于家中采取屏气㊁吞咽等措施,自行按压攒竹㊁内关等穴,症状均无明显改善,遂来我院针灸科就诊㊂刻下症:患者呃声连连,音短而频发,声音洪亮,不能自止,夜眠差,小便调,大便两日未行;舌暗,苔白厚腻㊁有裂纹,脉弦滑㊂西医诊断:顽固性膈肌痉挛㊂中医诊断:呃逆(胃火上逆证)㊂治则:清热和胃,降逆止呃㊂治疗方法如下㊂①针刺尺泽:患者取仰卧位,取两侧尺泽穴,采用75%酒精棉球常规消毒后,采用0.30mmˑ40mm 一次性无菌针灸针直刺约30mm ,行提插捻转泻法,在行针过程中,患者呃声即停㊂②其他体针:取患者中脘㊁双侧足三里和天枢,常规消毒后直刺30mm ,于左侧人迎穴避开颈总动脉直刺约20mm ,于膻中穴向上平刺约10mm ,行针过程中均行提插捻转平补平泻法以加强针感,留针30m i n ㊂患者留针期间未闻及呃声㊂起针后患者呃逆未见复发,自觉舒畅㊂随访1个月,未复发㊂701中国民间疗法2023年9月第31卷第17期。
