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北京经济技术开发区掘路、临时占用公共绿地申报表

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北京经济技术开发区掘路、临时占用公共绿地申报表
京技市政（掘路）字〔 〕 号
登记日期： 年 月 日 （ ）市政临绿字 号
申请人 名称： 地址： 联系人： 电话：
工程名称 挖掘路段
工程性质 类 别 结 构 型 制
设计图号 概 算 传 真 工地电话
建设单位 法 人 联 系 人 电 话
施工单位 法 人 项目经理 电 话
设计单位 法 人 设 计 人 电 话
监理单位 法 人 联 系 人 电 话
质监注册登记号 监督单位 电 话
批准证号1 证件名称 批准日期
批准证号2 证件名称 批准日期
批准证号3 证件名称 批准日期

道路、绿地现状
详细情况

道路
情况

1： 长 米 宽 米 面积 平米
2： 长 米 宽 米 面积 平米
3： 长 米 宽 米 面积 平米
4： 长 米 宽 米 面积 平米

绿地
情况
占用绿地总面积（平米） 苗木数量 其他绿化设施数量

备注：
《北京经济技术开发区掘路、临时占用公共绿地申报表》填写说明
1、单位均应填写全称，联系人应是所在单位该项目工程的主管人员，联系电话宜填写齐全。
2、工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。
3、工程性质：新建、改建、扩建、大修、抢修等。
4、类别：待施工程的种类，如水、气、热、污水、电信等。
5、结构：工程构筑物的材质等。
6、型制：工程构筑物的大小、横断面尺寸等。
7、批准证号1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：建设工程规划许
可证、建设工程施工许可证等。
8、道路、绿地现状详细情况：工程所掘动道路、绿地现状详细情况，如沥青路面、水泥路
面、大、小方砖路面、绿地面积、苗木数量等；掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情
况，以及施工影响等，予以修正和预留。
9、备注：其他需要注明的事项。
申 请 书
北京经济技术开发区市政管理局：
因
需要，依据建设工程规划许可证 ，建设工程施
工许可证 ，技改批复文件 ，进
行 施工。
该工程需临时挖掘 区 路
侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米；
临时占用公共绿地 平方米；总工期 天。
请开发区市政局依法予以核准。

申请人签字（公章）
年 月 日
施工平面图说明表
本工程采用 施工，共分 段，围挡形
式 。

完成一段，回填合格后覆盖钢板交与修复单位，路面修复后，交
通恢复，方可挖掘下一段。

分 段 段落起止点 分 段 长 度 （米） 工 期 进 度 （日历天） 施 工 时 段 备 注
掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表
围挡断面尺寸 长： 宽： 面积：
挖掘断面尺寸 长： 宽： 面积：

回
填

胸 腔 部 分 Ⅰ 区 回填材料 每层回填 厚 度 20CM 共分几层 回 填 回填标准 ≥ 95%
夯实机具
检测方法

管顶50cm 范围内 Ⅱ 区 回填材料 每层回填 厚 度 10CM 共分几层
回 填
回填标准 ≥85%

夯实机具

检测方法

路 基 Ⅲ 区 回填材料 每层回填 厚 度 20CM 共分几层 回 填 回填标准 ≥95%
夯实机具
检测方法
现场负责人电话 回填质量负责单位
施工单位质量负责
人
质 量 员 试 验 员

专业监理 路基回填质量保修
沟槽上下间隔部分回填处理措施 弃土方式
备注：
授 权 委 托 书
本授权委托书声明：我 系
的法定代表人，授权委托 为我公司代
理人，以本公司的名义办理 工程
掘路、临时占用公共绿地申请手续。代理人在办理手续中所
签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承
认。
代理人无权委托。
特此委托
代理人 性别 年龄
申请人：（公章）
法定代表人：（签字、盖章）

年 月 日

合集下载

临时占用城绿化用地审批申请表示范文本

临时占用城绿化用地审批申请表示范文本

现场踏勘情况及处理意见
签名：年月日
审核意见
签名：年月日
审批意见
签名：年月日
需提供的
材料
（1）申请表（原件）；（2）申请单位经办人的法人委托书（原件）；（3）建设项目立项批文（复印件）；（4）规划部门审定的总平面图(市政道路工程项目不需提供)（复印件）；（5）规划部门核发的《建设工程规划许可证》（含许可证、附件及施工红线图）；属于市政工程的，未能提交《建设工程规划许可证》时，需提交《建设用地规划许可证》(许可证、附图)、经审查机构审查合格并盖章的施工图审查意见及审查通过的施工图（复印件）；（6）政府的相关协调文件或会议纪要（复印件）；（7）设置户外广告牌的，需提交市城市管理局出具的《广告牌建设开工单》、广告牌效果图与基础图；（8）树木（绿地）现状全景彩照（A4纸张彩色打印）。
说明：1.以上所有材料均需一式两份，均需加盖申请单位公章；2.企业请提供营业执照（复印件）；3.以上所有材料为复印件的均需核验原件。
咨询电话：48879864887952
临时占用城市绿化用地审批申请表（示范文本）
填表日期：2018年7月30日编号：
申请单位名称
（盖章）
XX有限公司
经办人姓名
张三
申请单位地址
南宁市江南区壮锦大道XX号
联系人及联系电话
李四
138XXXXXXXX
申办项目
临时占用城市绿化用地
申办地点
南宁市江南区壮锦大道XX号XX小区
申办事由
因建设需要，临时占用城市绿化用地。
城市道路临时占用(挖掘)申请表

城市道路临时占用(挖掘)申请表

城市道路临时占用（挖掘）申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：
兴仁市综合行政执法局制
1
填表说明
1. 本申请表由兴仁市综合行政执法局统一印制，统一编号。

2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。

3. 填报内容必须客观真实。

4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。

如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。

如是自建，应在此栏中注明。

6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。

7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。

8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。

9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。

如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。

10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：
(1) 规划部门核发的许可证
(2) 红线图
(3) 施工设计图
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。

11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。

兴仁市综合行政执法局（6214079）
2。

临时占用、挖掘城市道路许可审批表

临时占用、挖掘城市道路许可审批表

审
批意Βιβλιοθήκη 见建设行政审批主管部门（盖章）
负责人：
年月日
附
件
注：本表一式二份
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
负责人
备注
1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。
2、应标注占道范围内市政等设施。
树木↑下水道井○消火栓井△道路边线┄┄占用线
占用费
（修复费）
计算
初
审
意
见
初审人：
年月日
审
核
意
见
审核人：
年月日
临时占用、挖掘城市道路许可审批表
申请人
(单位加盖公章)
地址
负责人
电话
联系人
电话
申请事由
占用(挖掘)
原因
道路类别
路面结构类型
占用(挖掘)
位置
（附平面示意图）
占用(挖掘)
范围
长(m)：宽(m)：
深(m)：沟(m)：
期限
年月日至年月日
市政部门意见
公章
年月日
负责人签字：
交警部
门意见
公章
年月日
负责人签字：
公章
临时占用挖掘城道路申请表

临时占用挖掘城道路申请表

占用（挖）起止日期201X年X月X日起至201X年X月XX日止
城管
大队
意见
(签章）
大队领导签字：
市政设施
维护所
意
管理部门
意见（签章）
公安交通领导签字：
施工方案图
备注：如庆典活动占道，需在此格内详细填写占道区域内设置的如：雨棚、桌椅…等物品数量和设置形式。
主管部门
意见
(签章）
临时占用、挖掘城市道路申请表
编号：
申请单位（个人）
（盖章）
张三
规划许可
证号码
用途原因
门面装修、建房等
联系人
张三
占用、挖掘地点
邕宁区XX路XX号
电话
13XXXXXXXXX
路面类别
人行道
申请日期
201X年X月XX日
占用、挖掘面积
人行道
长（X）米ⅹ宽（X）米= XX平方米
车行道
长（）米ⅹ宽（）米=平方米
其它
局领导签字:
备注
说明
(1)个人盖章指个人所在单位或社区盖章。
(2)路面类别指沥青路面、水泥路面、泥土路面、普砖人行道或彩砖人行道。
(3)经各部门审批同意后，此表交市政维护所备案并办理许可证。
邕宁区城市管理局制