脊髓型颈椎病围术期的临床康复护理
作者：马红莲，陈学明，金侠，刘勤力，李海侠
【摘要】目的探讨脊髓型颈椎病在围术期的康复护理。方法回顾性分析34例脊髓型颈椎病患者围术期的治疗及护理。结果 34例患者达到了手术的预期效果获得良好的康复。结论围术期的护理干预提高了患者的康复水平。
【关键词】脊髓型颈椎病；围术期；康复；护理
脊髓型颈椎病是颈椎病分型中最重型［1］，对于脊髓压迫严重和症状进展快的患者早期采取减压手术可明显提高神经功能的恢复率，减少灾难性结果［2］。2004年1月～2006年11月北京市通州区潞河医院骨科共手术治疗脊髓型颈椎病34例，回顾性分析该组病例的康复护理，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者共34例，其中男25例，女9例；年龄38～67岁，平均52岁；病程15天～10年，平均8个月；住院8～40天，平均21天。
1.2 手术方法颈椎前路手术5例，颈椎后路单开门椎管成形术28例，颈椎后路+前路手术1例。全麻14例，局麻20例。采用日本骨科学会脊髓型颈椎病的17分评分法［3］，术前评分重度JOA＜7分6例；中度评分8～12分25例；轻度13～16分3例。
2 结果
本组病例均获随访6～36个月，术后JOA评分重度JOA＜7分共0例，中度评分8～12分共6例，轻度13～16分共28例。术后有3例出现C5神经根牵拉症状，6例出现吞咽时咽痛，2例出现声音嘶哑，经对症治疗后痊愈。本组患者有25例有脊髓病手的表现，获得良好效果。
3 康复护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理脊髓型颈椎病是一种慢性进展的疾病，早诊断早治疗才能减少灾难性后果的发生。手术是帮助患者获得良好康复的方法。患者就医时对疾病的认识是局限的，对手术的成功存在担忧，针对患者心理问题，我们采取针对性方法：（1）术者与患者良好沟通。
（2）让患者详细了解手术的必要性，知道疾病手术与非手术的转归。（3）介绍成功病例。（4）护理人员与患者建立良好的护患关系，介绍术前、术中、术后的护理及注意事项，以及康复的理念，增强患者的信心。通过以上方法消除患者的焦虑、紧张等不适心理。
3.1.2 评估（1）采用JOA评定神经功能。（2）评估预后。
3.1.3 术前训练（1）俯卧位练习：用于颈后路手术，患者每日练习2次，开始时每次30 min，逐渐增加至1～2 h，并测量练习前后的心率、血压。如患者训练后的心率低于50次/min，则进行阿托品试验。方法：注射阿托品0.02～0.04 mg/kg，俯卧位，测量1、2、3、5、10、15、20 min的心率。当心率低于90次/min时确定试验结果为阳性。反映窦房节功能异常——窦性心动过缓［4］。本组1例行阿托品试验:试验前仰卧位心率72次/min,俯卧位2 min时54次/min，5 min 时50次/min，10 min时50次/min，重复后的结果无异。此患者安装心脏临时起搏器后行后开门椎管成形术，术后2周患者心率恢复正常后予以取出起搏器。（2）牵拉气管练习：此练习用于颈椎前路手术。根据医生采取的手术术式的要求向左或向右做牵拉气管的训练，通常手术入路为右侧，需向左侧牵拉。右侧入路练习方法：用右手拇指按于气管与胸锁乳突肌之间的沟内，持续向左侧推移，将气管牵拉过正中线，开始时每次持续时间10～20 min，此后逐渐增加至每次30～60 min，如此训练3～5天［5］。（3）不同体位下神经症状的观察：需手术的脊髓型颈椎病患者，颈髓受压较重，屈伸活动可能诱发症状加重，如四肢麻木，
“放电感”等不适。过伸过屈位可能明显加重症状。颈后路手术时需颈椎屈曲位，颈椎前路或全麻时需颈椎后伸位。术前颈椎屈曲位或后伸位训练，并记录患者出现症状时颈椎屈伸角度，这为手术时麻醉师和术者摆放患者体位提供重要参考，有利手术安全。（4）围领适应性佩带：观察围领大小是否合适，训练佩带围领时进食、轴位翻身、起床和活动的方法。 3.2 术后护理
3.2.1 体位护理术后患者颈部保持中立位，不扭转，不过伸，不过屈，枕高度适中，轴向翻身。患者术后坐立及站立行走时间需严格遵医嘱执行。
3.2.2 并发症的观察（1）生命体征的监护：心电血压监护6～24 h，注意血压、心率及血氧饱和度变化。中等浓度（30%～50%）氧气吸入6～24 h；（2）脊髓及神经功能的观察：术后倾听患者主诉，检查感觉及运动并与术前对比，了解症状改善情况，如有呼吸困难、肢体麻木加重肌力下降等异常，及时报告医生以便得到及时处理。本组3例行后开门椎管成形术的患者于术后出现一侧肩部酸痛，坐立后麻木和酸胀感加重，诊断为C5神经根牵拉症状，经及时治疗2～4周症状消失。（3）观察颈部伤口敷料渗出、有无肿胀，如渗出多应通知医生及时更换；颈前路术后观察有无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑，本组患者因前路手术6例出现吞咽时咽痛，2例出现声音嘶哑，与麻醉插管及手术牵拉有关，术后给予雾化吸入，2～4天症状消失。（4）
保持引流通畅：翻身时注意不扭曲、压迫引流管，防止引流管脱出。每30 min挤压引流管一次，观察通畅情况。观察引流量：本组患者颈前路切口置管1例，第1天引流量50 ml，第2天引流量40 ml予以拔除引流，其余为皮片引流。颈后路切口置管29例，引流量：第1天最多 260 ml，最少50 ml，平均155 ml；第2天20～220 ml，平均90 ml。引流量过多或过少均应及时通知医生。（5）预防感染：术前晚和早晨术区碘消毒无菌巾包裹，术后严格无菌操作，及时更换伤口敷料，遵医嘱予以实验室检查：血常规、血沉、C-反应蛋白，动态监测体温。本组无一例切口感染。
3.2.3 康复功能训练指导（1）严格围领的佩带，平卧及侧卧时围领前部可摘除，如有体位改变必须佩带围领。（2）离床时间：应遵医嘱执行，一般前路手术患者术后24 h、后路手术卧床48 h拔除引流后可下床活动。（3）上肢训练：上肢的训练包括肌肉力量、灵活性、协调性训练。尤其手部训练。手部笨拙是颈脊髓受压后的常见表现。本组25例患者有不同程度的手部表现被诊断为脊髓病手，本组患者使用如沙袋、握力器等进行力量训练，肌力增加后进行精细动作训练，随访结果都获得不同程度改善或完全改善。（4）下肢训练：由于部分患者的下肢功能有障碍，如下肢无力，痉挛步态，剪刀步态，需要下肢功能训练。卧床期间可以主动或被动活动关节，医嘱允许坐位练习时采取渐进的练习，预防体位性低血压。在坐位练习时可在床边进行肌肉力量的训练如绑沙袋股四头肌肌力的练习。允许患者站立训练时需保证安全，需要能自己站稳，然后再进行行走的训练。（5）出院指导：围领佩带时间大约3个月，佩带期间应避免颈部屈伸和旋转活动；走路时保护患者避免摔倒，乘车时警惕急刹车，防止头颈外伤；可以散步活动全身，进行体力的补充；可以做头颈肩操，防止颈部劳累；术后3个月经检查无异常后可去掉围领，继续进行颈部肌肉力量、柔韧性及颈椎活动度训练，训练中如有不适要及时就诊。
