杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”
燃气爆燃事故调查报告
2017年7月21日上午8时32分，位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故，共造成3人死亡、44人受伤，直接经济损失700余万元。
事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇，省委书记车俊，省长袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力救治伤员，查清事故原因，抓紧排查城市公共安全隐患，严防类似事故再次发生。省市区各级政府部门在接到事故报告后迅速启动应急响应预案，第一时间调集专业力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。国家安监总局派出由监管二司、应急救援指挥中心以及中国城市燃气协会专家组成的工作组到现场对事故救援和调查工作进行指导。
7月24日，省安委会向杭州市政府下发督办函，对该起事故进行挂牌督办，并成立由省级有关部门组成的事故督导组，先期跟踪、掌握事故调查进展情况。鉴于这起事故人员伤亡惨重，造成严重的社会负面影响，为深刻汲取事故教训，严肃事故查处，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和省政府主要领导批示精神，8月7日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省建设厅、省质监局、省消防总队、省总工会以及杭州市相关职能部门组成的事故调查组，并聘请
爆炸、燃气、特种设备、消防等领域专家参与，对该起事故进行提级调查处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查采样、技术检测鉴定、后果模拟分析、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）相关证照办理情况
桐庐野鱼馆系店面招牌名，工商注册名为杭州市西湖区由头粉面饭店，类型为个人经营，注册经营者：陈艳萍，实际经营者：盛小俊，经营场所：杭州市西湖区三墩镇新世纪花苑C 幢5号（古墩路1177号），注册号：330106600266556，经营范围：中式餐制售（不含凉菜、裱花蛋糕、生食海产品，在有效期内方可经营），营业期限：2010年7月28日至长期。2012年3月，桐庐野鱼馆店主盛小俊为扩大经营规模，通过转让方式获得杭州市西湖区由头粉面饭店的店面，并一直使用该店面的工商营业执照和餐饮服务许可证从事经营活动，直至事故发生前该餐馆未办理工商变更登记，故店面悬挂的桐庐野鱼馆招牌名称与工商登记注册名称不符。
该店餐饮服务许可证（浙餐证字号：2010330106000998）有效期至2016年7月1日。根据《杭州市大气污染防治规定》有关条文要求，杭州市市场监督管理局于2016年9月21日下发了《关于明确环保审批不再作为工商登记前置审批事项等有关问题的通知》（杭市管〔2016〕219号），当地工商行政管理部
门依据该通知要求，暂停核发该店食品经营许可证，待杭州市人大法工委明确后进一步规范实施。
依据相关消防法律法规规定，桐庐野鱼馆经营场所投入使用前需通过消防合法合规审查和安全检查。经查，该店于2012年扩大店面后（餐馆建筑面积达到350平方米），并未依法主动报请消防验收备案等手续，也未主动向当地消防部门申请投入使用、营业前消防安全检查。
（二）营业场所结构布局情况
桐庐野鱼馆所在建筑系二层砖混结构的沿街商铺，西面为新世纪花苑小区内院，东面大门正对沿街道路，南北两侧与其他沿街商铺相连。餐馆营业场所由租赁的5间店铺组成，分上下两层，建筑面积350平方米。其中，一层主要为点菜区、卡座、厨房、储物间等，二层为包厢。该餐馆利用一至二层楼梯下的空间专门隔出一小间，用于存放液化石油气钢瓶和醇基液体燃料储罐，储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化器，再从气化器连接至灶台。储存间内未设置可燃气体浓度报警装置。
（三）餐馆燃料供应及使用工艺
结合现场勘查和相关人员笔录情况，该餐馆使用的燃料主要有液化石油气和醇基液体两种，液化石油气主要用于炖鱼汤和菜品的加热、保温，醇基燃料主要用于大火炒菜。
该餐馆使用的液化石油气钢瓶有YSP118-Ⅱ（以下简称50kg 钢瓶）和YSP35.5（以下简称15kg钢瓶）两种型号，公称容积分别为118升和35.5升。其中，50kg钢瓶使用时，放出的液体经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化器气化，气化后的石
油气经一次减压后通过供气主管送至厨房，并经二次减压后通过橡胶软管送至液化石油气灶具使用；15kg钢瓶使用时，安装在角阀上的减压阀将压力减压至2.8kpa左右，通过橡胶软管连接液化石油气灶具使用。经查，事发前餐馆内液化石油气总储量180kg左右。
餐馆内醇基液体燃料采用900L容量的容器储存，使用时通过PP管及阀门输送至专用醇基燃料灶，灶具的燃烧原理：燃料先从管路进入到油嘴中进行加热，当温度达到65℃左右，液体燃料逐渐转化成气体，再回流到燃烧室内被燃烧的火焰点燃，灶具底部通过风机不断的向燃烧室内进行吹风，加大燃烧力度。经查，事发前餐馆存有醇基燃料约400-450kg。
（四）营业场所人员留宿情况
通过向事故餐馆员工及周边店铺人员询问了解，该餐馆共有17名员工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提供租住场所，店内无员工住宿的情况。
（五）政府部门监管情况
经查，该餐馆属三墩镇兰里社区所管辖区，双方于2017年2月15日订了安全生产（消防安全）责任书。自2017年初至事故发生前，三墩镇政府、辖区派出所、兰里社区对桐庐野鱼馆进行过多次消防安全宣传和监督检查，三墩派出所先后对其电动车违规充电、消防器材挪用等消防违法行为进行了处罚。
二、事故涉及相关单位概况
（一）非法液化气经营户
1.陈立海，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，陈立海
自2017年6月开始违法从事液化石油气经营贩卖、运输行为，桐庐野鱼馆所使用的50kg液化石油气钢瓶由其从临安大平液化气有限公司充装后提供。
2.杨保选，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，杨保选自2016年6月一直违法从事液化石油气经营、运输行为，伙同陈立海违法使用厢式货车（杨保选所有）采购运送液化石油气。
（二）液化气充装单位
临安大平液化气有限公司（以下简称临安大平），统一社会信用代码：91330185691730554H（营业执照有效期至2019年7月28日），燃气经营许可证编号：浙201601040002P（有效期至2020年5月29日），气瓶充装许可证编号：TS4233703-2017（有效期至2017年12月13日）。经查，杨保选、陈立海从事液化石油气非法经营生意后，一直将临安大平作为气瓶灌装点，该公司在为2人充装液化气时，未进行充装信息登记，并故意关闭监控。
（三）醇基液体燃料供销单位
1.杭州硕信能源科技有限公司（以下简称杭州硕信能源）系桐庐野鱼馆所使用醇基液体燃料供应商。危险化学品经营许可证登记编号：浙杭（西）安经（2016）03000097号（有效期至2019年1月29日），许可范围：不带储存经营，其他危险化学品：丙酮、甲醇、乙醇[无水]、过氧化氢溶液[27.5%＞含量＞8%]、含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品[闭杯闪点≤60℃]。经查，2017年4月以来，该公司为桐庐野鱼馆安装醇基液体燃料专用灶具，并将购买的甲醇按一定比例
掺水稀释后制成醇基液体燃料，在未取得危险品运输资质的情况下，通过企业的五菱面包车运输销售给桐庐野鱼馆。
2.宁波有鸿贸易有限公司（以下简称宁波有鸿贸易），系向杭州硕信能源销售甲醇的单位。危险化学品经营许可证编号：甬K安经（2016）0086（有效期至2019年7月14日），许可范围：其他危险化学品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（无水）、氢氧化钠、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。经营方式：票据贸易。经查，该公司没有仓库、物流等设施，杭州硕信能源提出供货需求后，宁波有鸿贸易向江苏、福建等地上游生产厂家购买甲醇，并联系物流运货销售给杭州硕信能源。
三、事故发生经过、救援及善后处置情况
（一）事故发生经过
7月20日晚桐庐野鱼馆停止营业后，店主盛小俊于23时左右最后锁门离开，其时餐馆内的制冷机、冰箱、冰柜、以及液化石油气气化器等电气设备均处于通电或开启状态。7月21日上午8时左右，与桐庐野鱼馆北侧贴邻的台州名小吃店内，李素玉在厨房做面皮时闻到一股煤气味。8时20分左右，李素玉走到厨房外闻到更浓的煤气味。8时32分，桐庐野鱼馆内发生爆炸（事发时餐馆处于非营业状态），导致餐馆内储存的醇基燃料储罐破裂，泄漏油品被高热气体引燃形成大火，并在店铺内蔓延。8时51分，餐馆内一只50kg液化石油气钢瓶受烘烤发生爆裂（二次爆炸），爆炸气浪将室内火焰带出，导致整个商铺剧烈大火。第一次爆炸产生的冲击波造成沿街多处商铺、事发时经过现场的B2公交车、出租车、私家车、电瓶车等不同程度受损和人员伤亡（2人当场死亡、45人受伤，其中1名伤员于8
月3日因抢救无效死亡）。事故共造成3人死亡、44人受伤。
（二）应急救援和善后处置情况
8时34分，杭州市公安局110指挥中心接警后，立即调动公安、消防及社会专业力量开展现场救援处置工作。8时42分，消防祥符中队4辆消防车首先到达现场控制火势，随后蒋村、大关、康桥、良渚等消防中队陆续赶到现场，共有5个中队、12辆消防车、72名消防队员参与扑救。8时51分，在消防队员施救过程中，现场发生二次爆炸，由于处置得当，未造成新的人员伤亡。9时10分，明火基本扑灭，45名伤员分别被送往省立同德、市二医院等省市医院，通过绿色通道第一时间进行救治。9时左右，杭州港华燃气有限公司专业人员赶到现场，将位于事故建筑西侧的天然气管道上下游阀门关闭，并对地下管网进行保压查漏。10时50分，杭州市液化气抢修平台与浙江中天煤气公司应急小分队赶到现场，将爆炸现场剩余液化石油气瓶转移到浙江中天煤气公司封存。12时58分，现场救援基本结束。
为确保伤员得到及时妥善医治，国家、省、市医疗机构积极配合，调配专家力量，共享医疗资源，国家卫计委、南京军区总院、北京301医院、304医院先后调派医疗专家赶到杭州会诊危重伤员，全力参加救治工作。杭州市西湖区政府调集118名机关事业、社区工作人员，成立47个专项组，全力做好伤亡人员家属陪护、安抚等工作。
因爆炸造成周边小区部分楼层门窗严重受损，出于安全考虑，7月21日晚，当地政府动员7户居民全部安排到附近宾馆暂住，目前受损部位已修缮完毕，居民已回屋居住。7月23日上午9时50分，因事故停止供应的管道天然气经抢修后全部恢
复通气。截至8月28日，已有34名伤情较轻人员出院，余下10名伤员继续住院治疗，3名遇难者遗体已全部火化。
四、事故现场勘查和检测鉴定情况
1.根据现场勘测，桐庐野鱼馆厨房、钢瓶储存间和备餐间形成的相互联通且相对封闭的区域是事故受损最严重的地方，两次爆炸导致该区域只剩钢筋混凝土框架，实体隔离后墙向外突出变形，一层楼顶部分楼板断裂坍塌。该区域冰箱、灶台、货架、钢瓶被掀翻、炸飞、解体，堆积至大堂，可以判断该区域为爆炸的中心区域。
2.现场提取的3根与燃气灶具相连的橡胶软管的外观和标识均不符合《家用燃气软管》（HG2486－1993）或者《家用燃气用橡胶和塑料软管及软管组合件技术条件和评价方法》（GB 29993-2013）的要求，部分橡胶软管与灶具连接处未见压紧螺帽（锁母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）第10.2.8条第7款要求。
3.事故现场清理出的4只50kg液化石油气钢瓶中，除1只已被炸裂，无法辨别外观标识外，其余3只钢瓶完好，产权单位分别为临安大平、临青液化、余杭奇安尔，钢瓶批号分别为201005004（编号0292）、201001002（编号0166）、201101002（编号0578）。3只钢瓶的制造单位均为杭州余杭獐山钢瓶有限公司（压力容器制造许可证编号：TS2210091-2020），根据该公司提出的3个批次的监督检验证书，涉及事故的3只瓶体完好的液化石油气钢瓶质量合格。
4.调查组委托杭州市特种设备检测研究院对现场收集的炸裂钢瓶残片、未炸裂钢瓶内气体组分进行了检测。检测结果表
明，钢瓶材质、金相和力学性能均符合国家有关标准规定，液化石油气中未检出二甲醚。
5.调查组委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对现场破损储罐中的醇基液体燃料样品进行了危险性试验鉴定，经分析得出，该样品为多组分混合物（甲醇含量44%，水分含量55%），溶解性：溶于水，闪点（闭杯）：24℃；属于《危险化学品目录》（2015版）中的危险化学品。
五、事故原因和事故性质
（一）直接原因
经专家勘查取证和技术分析，认定造成事故的直接原因是：桐庐野鱼馆内一只连接气化器的50kg液化石油气钢瓶瓶阀处于开启状态，在持续高温天气情况下，连接液化石油气灶具与二次减压阀的橡胶软管老化且连接不牢固致软管脱落，使气体持续泄漏，在厨房、气瓶间、备餐间这一联通的相对封闭区域形成爆炸性气体环境，达到爆炸极限后由冰箱压缩机启动时产生电火花点燃而引发爆炸。爆炸产生的冲击波导致醇基燃料储存供应系统、液化石油气储存供应系统物理结构破坏，醇基燃料及现场其他可燃物质发生剧烈燃烧导致临近的一只50kg液化石油气钢瓶受高温烘烤而超压爆裂，发生第二次爆炸（物理爆炸），整个餐馆持续大火。
（二）间接原因
1.桐庐野鱼馆未落实安全生产主体责任，经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用；在气瓶储存间堆放醇基液体燃料等易燃易爆物品，存在重大隐患；经营管理者安全意识淡薄，长期向无经营资质的个人购买液化石油气，导致正常情况下应
由燃气供应商提供的用户安全用气指导和用气设施安全检查等服务缺失；餐馆使用的部分液化气连接软管的外观和标识均不符合国家标准规范要求且长期未更换；液化气使用安全管理不规范，未建立燃气使用安全管理制度，未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训。
2.三墩镇政府未按《安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律法规要求认真落实安全生产属地监管责任，组织指导、跟踪督促镇相关职能部门、社区开展辖区沿街商铺消防安全整治不力。
3.三墩镇派出所未按《消防监督检查规定》《浙江省公安派出所消防监督检查实施办法》等规定要求认真履行监督检查职责，日常消防监督工作存在漏洞，在多次检查中均未发现桐庐野鱼馆经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用的问题。
4.杭州市西湖区城管局未认真履行《杭州市城管委关于进一步加强市区燃气执法工作的意见》等有关职责规定，对燃气监管执法职责认识不够清晰，对辖区餐饮企业燃气使用环节的监督检查不重视，打击查处辖区内燃气非法经营行为不力，日常监管工作存在漏洞。
5.杭州市城管委未认真履行《杭州市燃气管理条例》有关职责规定，对燃气经营、使用和安全管理等活动的监督检查存在漏洞，组织开展全市性燃气执法整治工作不够深入彻底，对下级区（县）开展燃气执法工作督促指导不力。
6.杭州市西湖区消防大队未认真履行《消防监督检查规定》等有关职责规定，对乡镇派出所、社区以及物业管理等单位履行消防安全职责的业务指导和监督检查不力。
7.杭州市西湖区商务局未认真履行餐饮行业安全生产管理职责。经查，杭州市西湖区安委会于2017年印发的《西湖区进一步明确安全生产工作职责规定》中明确由区商务局负责做好餐饮业安全生产监督管理工作，但该局对应承担的工作职责重视不够，自文件印发以来，未按照“管行业必须管安全”要求，研究制定具体措施督促、指导辖区餐饮企业开展安全生产工作。
8.杭州市西湖区安监局未认真履行《安全生产法》有关职责规定，在督促检查、组织协调有关职能部门落实安全生产法定要求方面不够到位。
9.杭州市西湖区人民政府未认真贯彻落实燃气管理法律法规和上级有关餐饮场所燃气安全工作部署，对区有关部门、乡镇（街道）履行安全监管职责、做好瓶装燃气安全相关工作组织领导、督促检查不力。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议追究法律责任的人员
盛小俊，桐庐野鱼馆实际经营人。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
（二）建议给予党纪政纪处理的人员
1.建议给予杭州市西湖区副区长马品芳行政警告处分。
2.建议给予杭州市西湖区紫金港科技城建设领导小组办公室主任余建军（原杭州市西湖区三墩镇党委副书记、镇长）行政记过处分。
3.建议给予杭州市西湖区三墩镇镇长王喆行政警告处分。
4.建议给予杭州市西湖区三墩镇副镇长陈海洋行政警告处分。
5.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所民警方勤行政警告处分。
6.建议给予杭州市城管委党委委员邱佩璜行政警告处分。
7.建议给予杭州市城管委直属大队大队长于王山行政记过处分。
8.建议给予杭州市西湖区城市管理局局长杜旭侠行政警告处分。
9.建议给予杭州市西湖区城市管理局执法科科长樊平行政记过处分。
（三）建议给予诫勉谈话的人员
1.建议给予杭州市西湖区三墩镇党委书记方鸿卿诫勉谈话处理。
2.建议给予杭州市西湖区三墩镇人大副主席李金土诫勉谈话处理。
3.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所副所长陈卓旻诫勉谈话处理。
4.建议给予杭州市西湖区公安消防大队大队长孔永继诫勉谈话处理。
5.建议给予杭州市西湖区公安消防大队副大队长李猛诫勉谈话处理。
6.建议给予杭州市西湖区商务局局长娄益元诫勉谈话处理。
7.建议给予杭州市西湖区安监局副局长陈杰诫勉谈话处理。
（四）对有关单位的处理建议
1.建议杭州市西湖区安监、工商等部门依据相关法律法规，对桐庐野鱼馆实施行政处罚。
2.杭州市西湖区政府向市政府作出深刻检查。
3.杭州市城管委向市政府作出深刻检查。
（五）对相关问题的处理建议
1.对于陈立海、杨保选2人违反《城镇燃气管理条例》《浙江省燃气管理条例》等法律法规，不具备瓶装燃气经营资质和危险品运输资质，违法经营、运输、储存液化石油气等行为，建议杭州市西湖区城管局依法实施行政处罚。对于其生产经营违法行为是否涉嫌犯罪，建议由杭州市公安局西湖区分局进一步查证后，依法进行处理。
2.对于临安大平在经营过程未实行瓶装燃气销售实名制登记和固定充装制度，长期向未取得经营许可的个人提供充装液化石油气供其非法贩卖等行为，并故意通过不进行实名登记和关闭视频监控的方式逃避监管。建议杭州市临安区燃气主管部门和质监部门依法吊销其证照。
3.对于杭州硕信能源涉嫌非法运输危险品、制售存放危化品等问题，建议由杭州市运管、安监等部门进一步查证后另案处理。
4.对于宁波有鸿贸易涉嫌雇佣危险品运输车辆违规进行危险品卸车作业行为，建议由宁波市相关职能部门进一步查证后另案处理。
5.鉴于目前杭州餐饮行业大量使用醇基燃料作为民用燃料，而醇基燃料的运输、储存、经营及灶具的购买、安装、使用等环节缺乏详细规范的行业管理规定或标准，建议杭州市城管、商务等部门对如何规范餐饮场所醇基燃料的经营使用进行研究，并出台具体措施。
6.对于事故调查发现的事发地周边商铺普遍存在合用场所的问题，特别是一些住人店铺还储存相当数量的液化气瓶，存在事故隐患。责成杭州市西湖区政府组织有关部门和专家对辖区内商铺全面排查，加强日常管理，严格按照标准要求消除事故隐患。
七、事故整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，建议有关单位落实以下整改措施：
（一）严格相关主体安全责任落实，防患于未然。使用瓶装燃气的餐饮服务单位、经营瓶装燃气的企业和个人等主体要严格履行《安全生产法》《消防法》《城镇燃气管理条例》等规定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任，从源头上防范事故发生。各餐饮燃气用户要严格执行建设工程消防设计备案、竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求；建立并落实燃气设施管理使用安全生产责任制、操作规程，加强对操作维护人员安全教育培训；使用有资质的单位提供的瓶装燃气，明确专人负责安全管理和日常检查；使用合格的输气软管配件，对到设计使用年限的要及时更换。各燃气经营主体要严格按经营许可范围经营，落实瓶装燃气固定充装和销售实名制登记制度，严禁充装非自有产权气瓶、向未取得燃气经营许可证的单
位或者个人提供用于经营的燃气，严禁未经许可从事瓶装燃气道路运输；做好燃气用户安全用气的指导和定期检查，及时消除事故隐患。
（二）严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效。各级政府、有关职能部门要深入贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，严格落实行业监管和属地监管责任。公安消防和基层派出所要加强对社区、物业等单位履行消防安全职责情况的业务指导和监督检查，并将餐饮经营场所的消防审批合法合规情况作为监督检查的重点，依法查处餐饮场所投入使用、营业前未经消防安全检查或检查不符合消防安全要求等行为。建设规划、城市管理、质监、公安、交通、商务等部门要按照各自职责分工，从行业规划、产业政策、技术标准、行政许可、监管执法等方面加强城镇燃气、餐饮等行业安全生产工作，严厉打击查处燃气经营、充装、运输、使用等各个环节的非法违法行为，进一步规范市场秩序。各级政府要加强组织领导和协调，充分发挥消防、城镇燃气、特种设备、商贸等安全生产专业委员会作用，认真分析研究辖区内非法经营和使用燃气、沿街商铺合用场所等影响公共安全的突出问题，建立完善部门信息互通、协调联动、齐抓共管的监管机制，为城市安全运行提供组织和政策保障。
（三）加强对餐饮场所新燃料、新工艺的安全风险评估和管控。各级政府及有关部门要树立隐患就是事故的观念，高度
重视餐饮公共场所使用新燃料、新工艺存在的风险问题，按照国家关于构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制要求，发挥专家和第三方专业机构在安全风险识别、管控措施制定、隐患排查治理等方面技术支撑作用，对新燃料、新工艺等在城市公共区域流通、使用各个环节的安全风险进行全面辨识和评估。要强化源头治理，综合运用法律、经济、行政手段和技术管理措施，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之内。针对目前中型餐馆普遍使用醇基液体燃料、液化气气化工艺等，但在气化器、管道等设备设施的安装使用方面缺少国家或行业规范标准，以及醇基液体燃料在生产经营储存、道路运输、灶具产品质量和安装使用等方面还存在监管漏洞和薄弱环节，要加大政策的制约和引导力度，加快制定相应的地方法规和行业标准，严格设定准入门槛。进一步明确部门监管职责，建立健全联合执法、违法线索通报、案件移送协查等机制，加大对违法违规的醇基液体燃料储存、经营、运输、使用企业的曝光和联合惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任。
（四）加大燃气使用安全科普宣传力度，提升事故防范能力。各级政府及有关部门要充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体途径，多渠道地开展燃气使用安全知识宣传普及和燃气事故案例警示教育，提高社会公众和燃气用户防范燃气泄漏爆炸的安全意识和操作技能。依托专业监管部门、行业协会等社会组织的信息资源和专业优势，加强对社区工作人员、物业管理人员的燃气、消防业务知识培训，在燃气使用量大的餐饮企业推广应用燃气泄漏报警装置和紧急事故自动切断阀等安全技
术，提高燃气安全人防技防水平。加快城镇管道燃气建设，增加燃气管网覆盖面，鼓励餐饮企业用户使用管道燃气，压缩瓶装燃气使用空间。健全和畅通燃气安全隐患举报渠道，充分调动社会公众全面参与、主动监督、自觉举报的积极性，推进燃气安全隐患群防群治。
杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”
燃气爆燃事故调查组
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 安全生产事故报告调查处理制 度(通用版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
安全生产事故报告调查处理制度(通用版) 为严格依法、实事求是、及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，按照国家有关规定上报事故情况，物制定本制度。 一、调查处理伤亡事故，应坚持实事求是、尊重科学的原则，做到实事清楚，定性准确，责任分明，依法建立按规定如实上报各类事故制度。 二、本着有事故报事故，无事故报平安，及时准确无误地如实上报各类事故和按季度填报伤亡事故月报表。 三、在厂内发生除轻伤外的伤亡事故，应立即按规定报告安全生产监督管理部门、公安机关、行业主管部门，并按照应急制度要求立即采取紧急措施，保护好现场，组织抢险施救。 四、发生轻伤事故，由厂部按有关规定进行调查处理。 五、发生一般死亡事故和重特大伤亡事故，厂部要向县政府主要负责人及相关职能部门报告，要积极配合上级安全生产监督管理
部门、公安机关、行业主管部门等组成的伤亡事故调查组进行调查。 六、对伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故病迟延不报、有意破坏事故现场的，以及无正当理由拒不接受事故调查提供有关情况和资料的，由有关部门按照有关埃塞俄比亚，对有关单位负责人和直接负责人给予处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
首页>> 事故调查处>> 事故调查报告>> 重大事故调查报告 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 发布时间：2013-06-17 发布部门：事故调查处点击次数：3329 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。 事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下： 一、河北克尔化工有限公司概况 （一）企业基本情况。 河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。 该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。 公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。 （二）一车间生产工艺流程。 克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸
日前，《包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。 2013年4月11日 包茂高速陕西延安“8?26” 特别重大道路交通事故调查报告 2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故车辆驾驶人情况。 陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。 高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。 闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，42岁，河南省焦作市人。1981年10月5日
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
事故调查报告参考格式 XX单位“X月X日”XX（事故类别）事故调查报告 X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。 一、事故基本情况 此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容： 1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况； 2.单位及相关人员资质情况； 3.事故点事发前的不安全状况； 4.单位安全管理情况； 5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。 二、事故发生经过及救援情况 1.事故发生经过 客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。 重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；
场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。 2.应急救援情况 简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失 四、事故发生原因和事故性质 1.事故发生的原因 （1）直接原因 主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。 （2）间接原因 主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。 2.事故性质 主要认定事故是责任事故还是非责任事故。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 1.建议移送司法机关处理的责任人员； 2.建议给予党纪和行政处分的责任人员； 3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员； 4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。 责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。
山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故 一、事故企业基本情况 山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化 工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。 企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力 为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨， 甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。 (这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为 三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料 均不属于危险化学品。)
二、事故简要经过 11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出 口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷 凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃， 造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。 三、事故原因分析 经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝 系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中 壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细 原因正在进一步调查。
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
The Daily Operation Mode, It Includes All Implementation Items, And Acts To Regulate Individual Actions, Regulate Or Limit All Their Behaviors, And Finally Simplify The Management Process. 编订：XXXXXXXX 20XX年XX月XX日 安全生产事故报告制度及调查处理程序简易版
安全生产事故报告制度及调查处理 程序简易版 温馨提示：本管理制度文件应用在日常的规则或运作模式中，包含所有的执行事项，并作用于规范个体行动，规范或限制其所有行为，最终实现简化管理过程，提高管理效率。文档下载完成后可以直接编辑，请根据自己的需求进行套用。 （一）发生重大事故后，事故现场有关人 员应立即报告相关主要负责人，主要负责人应 按本公司制定的事故应急救援预案，迅速采取 有效措施，组织营救受害人员，控制危害源， 监测危害状况，防止事故蔓延、扩大，减少人 员伤亡和财产损失，并采取封闭、隔离等措施 处置、消除危害造成的后果。 （二）按照《中华人民共和国安全生产 法》及《企业职工伤亡事故报告和处理规定》 （1991年3月1日国务院令第75号）的规定， 发生事故后，本单位主要负责人应立即报告当
地负责安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门。不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，否则要追究法律责任。事故报告应包括以下内容： （1）发生事故的时间、地点、单位和伤亡情况； （2）事故简要过程和直接经济损失的初步估计；事故发生原因的初步判断，造成危害情况； （3）事故发生后采取的措施和事故控制情况； （4）报告人姓名、所属单位及联系电话。 （三）发生因工伤亡事故，按国务院75号令规定： (1)轻伤事故由事故现场有关人员向公司负
山东新泰化工重大爆燃 事故 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故一、事故企业基本情况 山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨，甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。 (这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。) 二、事故简要经过
11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。 三、事故原因分析 经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚 73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。 该事故暴露出以下主要问题：一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患(该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次)。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作
唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿）“12·7”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故调查报告2005年12月7日15时14分，河北省唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿，以下简称刘官屯煤矿）发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成108人死亡，29人受伤，直接经济损失4870.67万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理、华建敏国务委员等领导同志分别作出重要批示。安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢险和善后工作，组织开展事故调查工作，并慰问了参加抢险的救护队员。 依据国家有关法律法规，并报请国务院同意，2005年12月10日，成立了以安全监管总局局长李毅中为组长，原河北省省长季允石、监察部副部长陈昌智、国家煤矿安监局局长赵铁锤、全国总工会纪检组组长、书记处书记张鸣起、河北省副省长付双建、国家煤矿安监局副局长付建华为副组长的事故调查领导小组。同日，成立了由赵铁锤同志兼任组长，安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关部门负责人参加的事故调查
组，并聘请7名专家组成专家组协助进行事故调查。最高人民检察 院派员参与了事故调查工作。 事故发生后，井下未探查区域有害气体严重超标、有爆炸危险，在下落不明矿工无生还可能的特殊情况下，抢险救援指挥部决定暂 时停止井下救援行动，2005年12月12日开始，实施了对矿井“注 水淹没，消除火源，排出瓦斯，然后追排水，恢复系统，进行处理”的救援方案。由于调查组不能进行井下现场勘察，12月26日事故调查工作暂告一段落。2006年9月12日，遇难矿工遗体全部找到并升井，现场抢险救灾和巷道清理工作全部结束，具备了下井勘察条件。2006年9月15日，调查组再次进驻唐山开展事故调查工作。 事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故 原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员和责任单 位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 刘官屯煤矿位于唐山市开平区境内，为基建矿井。该矿原属地 方国有煤矿，设计生产能力30万吨/年。该矿筹建单位为唐山市煤
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定
开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
安全生产事故报告、统计与处理制度 为了及时报告、调查、处理、统计员工伤亡情况，及时采取有效预防措施，最大限度地防止和减少伤亡事故，项目部及架子队必须依照国家法律和企业规章制度，严肃事故报告、调查、处理和统计工作。 一、事故报告 1、报告内容：事故发生单位、工程名称、项目类别、时间、地点、简要经过、伤害人数、损失情况和所采取的应急措施。 2、报告时间：发生工伤事故项目部应在二十四小时内用电话、电传向公司领导、安环部、交通局及公安局报告。发生死亡及以上事故由所在单位在事故发生后1小时内传真或电话报至指挥部安环部，再由指挥部安环部报公司安质处。发生事故后一周内向指挥部安环部报送初步事故调查书面报告。 3、重大、特大事故发生后，按规定报告，同时应按“应急预案与响应控制程序”迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，以减少人员伤亡和财产损失。 二、事故调查 轻伤、重伤事故，由项目部安全管理负责人或指定工程、安质、工会等部门人员进行调查。死亡及以上事故按《安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。 三、统计与事故分析
1、发生伤亡事故后，必须对事故原因进行全面的调查，分析确定事故的直接原因和间接原因。事故的直接原因是指机械、物质或环境的不安全状态以及人的不安全行为。事故的间接原因包括技术和设计上的缺陷，安全技术教育、培训不够，劳动组织不合理，没有安全操作规程或不健全对现场工作缺乏检查或指导错误等。 2、根据直接原因、间接原因分析，确定事故中的直接责任者、间接责任者；再根据这些责任人在事故发生中的作用确定主要责任者、重要责任者、一般责任者，并提出相应的处理意见。 四、事故现场调查组成人员： 1、轻伤、重伤事故，由项目部指派生产、技术、安全、工会等有关人员组成调查组。 2、死亡事故，由项目部或公司领导带队，由主管部门和有关部门人员组成调查组，会同所在地政府劳动、公安、工会有关人员进行事故调查。 3、重大及以上死亡事故，由公司总经理或总经理指派其他领导带队，组织公司有关业务处（室）人员，按照有关规定进行调查。 五、事故调查程序： 1、现场处理：事故发生后，项目经理部要组织救护受伤害者，采取有效措施制止事故蔓延扩大。认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好标志。 2、物证搜集：现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害
西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸 重大事故调查报告 2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。 事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。 一、事故经过及救援情况
（一）事故经过 事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。 2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................