抗生素联用原则
在治疗感染性疾病时，为了增强抗生素的疗效，缩短病程，减少细菌耐药性的产生，我们常常把两种或两种以上的抗生素联合起来使用，叫做“抗生素的联合用药。”
联合使用抗生素可能出现以下四种情况：
1.增强作用：两种抗生素联用时的效果大于它们单独使用时的效果之和。
2.相加作用：它们联用时的效果等于单用两种抗生素效果之和。
3.无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果。
4.拮抗作用：两种抗生素闻用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。
我们联合使用抗生素的目的是为了增强疗效，缩短疗程，如果联用后得到的是无关作用或者是拮抗作用，这不仅降低疗效，不利于缩短病程和加快病愈，而且还会增加不良反应的发生率。临床药学工作者统计过，联用抗生素约60%---70%的情况下都表现为无关作用或相加作用；约20%----25%的情况下表现为增强作用；约10%----15%的情况下表现为相互拮抗作用。
按抗生素的作用性质将其分为四类：
A.繁殖期杀菌剂：青霉素类，头孢菌素类，糖肽类，碳青霉烯类，喹诺酮类；
B.静止期杀菌剂：如氨基糖甙类，多粘菌素类；
C.速效抑菌剂：四环素类，氯霉素类，大环内酯类，林可霉素类，呋喃类；
D.慢效抑菌剂：如磺胺类。
抗生素联用相互作用：
1.A+B繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用后获得增强作用的机会增多。
2.A+C速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用可产生拮抗作用。
3.C+C/C+D速效抑菌剂之间联用一般产生相加作用，速效抑菌剂与慢效抑菌剂联用也产生相加作用。
4.B+C静止期杀菌剂与速效抑菌剂联有可产生相加作用和增强作用。
5.A+D繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。
6. B+D静止期杀菌剂与慢效抑菌剂毒性叠加。
7.A+B+C繁殖期，静止期杀菌剂，速效抑菌剂联用，常发生相加作用和增强作用。
如青霉素联用庆大霉素，克林霉素联用红霉素，头孢菌素联用氯霉素等。这些抗生素联用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素，红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。而青霉素联用红霉素，四环素或氯霉素等却可能适得其反。这是因为青素是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀”，无形中削弱了青霉素的杀能力。
・３２４・ 中国抗生素杂志２００７年３月第３２卷第６期
抗生素的联合用药
郑宝英张杰
（首都医科大学附属北京天坛医院， 北京１０００５０） 文章编号：ｉ００１—８６８９（２００７）０６—０３２４—０５
摘要： 本文介绍了联合用药的理论基础、常用的联合药敏检验方法、临床常见的药物联合应用及存在问题、联合用药的适应 征几个方面，提出了进一步研究方向，为临床用药提供了一定的依据。
关键词：抗生素；联合用药；相互作用 中图分类号：Ｒ９７８．１ 文献标识码：Ａ
Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ
Ｚｈｅｎｇ Ｂａｏ—－ｙｉｎｇ ａｎｄ Ｚｈａｎｇ Ｊｉｅ
（Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５０）
ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ ｂａｓｅ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ，ｇｅｎｅｒａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ
ｄｒｕｇ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｏｆ ｄｒｕｇｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｒｕｇ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ
ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｔｈｅ ｆｕｒｔｈｅｒ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ｔｈｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅｓ ｆｏｒ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｃｏｍｂｉ—
ｎａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃ．
ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ；Ｄｒｕｇ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ； Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上
的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素即可控
制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生
抗生素的联合应用与配伍
联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
. . 抗生素的联合用药 抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到 治疗 单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对静脉用药而言，包括物理或化学相互作用［1］。本文主要针对药效学方面进行综述。
1 抗菌药物联合应用的理论依据
抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别［2］。无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。
根据抗生素对微生物的作用方式， 目前 将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用)；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合应用，如β内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为β内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会 影响 一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用， 有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象［2］。
