护理记录

一般患者护理记录

日期：XXXX年XX月XX日

患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁

入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日

主诉：患者主诉XX症状，如头痛、发热、咳嗽等。

一、入院情况：

患者于XX时XX分入院，入院前病情稳定，自发病以来有XX天，病情逐渐加重。入院时自觉XX症状，如发热、头痛、咳嗽等。入院前有无相关检查结果，如血常规、尿常规等。

二、体格检查：

1.一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白，自主呼吸，步态稳定。

2. 生命体征：血压XX/XXmmHg，心率XX次/分钟，体温XX℃，呼吸频率XX次/分钟，血氧饱和度XX%。

3.皮肤：皮肤干燥，弹性稍差，无皮疹、瘀斑等。

4.头部：头皮无异常，无头痛、头晕等症状。

5.眼部：眼结膜无充血，眼球活动自如，无视力模糊等。

6.口腔：口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血等。

7.呼吸系统：呼吸音清晰，无干咳、咳痰等。

8.心血管系统：心率规则，心音清晰，无心悸、胸闷等。 9.腹部：腹软，无压痛、包块等。

10.泌尿系统：尿常规未见异常，无尿频、尿急等。

11.神经系统：神经系统查体未见异常，无肢体无力、感觉异常等。

三、辅助检查：

1.血常规：白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，红细胞计数XX×10^12/L，血红蛋白XXg/L，血小板计数XX×10^9/L。

2.尿常规：尿常规未见异常。

3. 肝功能：血清谷丙转氨酶XXU/L，血清谷草转氨酶XXU/L，总胆红素XXμmol/L，直接胆红素XXμmol/L。

4.心电图：窦性心律，无明显异常。

5.胸部X线片：未见明显异常。

四、护理观察与措施：

1.皮肤护理：每日清洁患者皮肤，保持干燥清洁，避免摩擦和划伤，定时翻身。

2.呼吸道护理：注意患者呼吸情况，辅助患者咳痰，保持呼吸道通畅，定时观察呼吸音。

3.饮食护理：根据患者病情，提供易消化、富含维生素的饮食，避免辛辣、油腻食物。

护理记录范本

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院日期： 护理日期： 住院科室：

护士签名： 护理时间： 病房号：

1. 个人信息

姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 职业：

宗教信仰：

2. 主诉

病人主诉：

3. 病史及体检

过敏史：

病史：

体检：

4. 护理诊断

护理诊断：

5. 护理计划及措施

1) 监测生命体征：

- 血压： - 心率：

- 呼吸：

- 体温：

2) 压疮预防：

- 每两小时翻身一次；

- 保持床单干燥清洁；

- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。

3) 导尿管护理：

- 每8小时更换导尿袋；

- 定期冲洗导尿管；

- 观察尿液颜色和量。

4) 静脉留置针护理：

- 定期更换输液瓶；

- 观察输液速度；

- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。

5) 药物治疗：

- 按时给予药物； - 观察药物副作用；

- 记录病人病情变化。

6) 管路护理：

- 每6小时更换一次管路；

- 观察管路通畅性；

- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。

6. 护理效果

护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）

7. 其他

护理记录员签名： 日期： 时间：

备注：

以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。此范本可根据具体需要进行个性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。

护理记录单

第一篇：护理记录单

CSICU护理记录单模板

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/

/肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于 时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

住院患者护理记录单书写范文

一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）入院当天。

今天李大爷被家人搀扶着走进病房，一脸的疲惫。大爷一进来就嘟囔着：“这心口啊，就像揣了只小兔子，蹦跶得难受。”我赶忙迎上去，扶他在床上躺好。测了体温36.8℃，血压有点高，160/95 mmHg呢。心率也快，100次/分。

给大爷做了入院宣教，告诉他呼叫铃在哪里，怎么用。这大爷还挺逗，说：“姑娘啊，这玩意儿就像个小救星，我可得记好了。”然后我又给他介绍了病房的环境，哪是卫生间，哪是储物柜。大爷听得还挺认真，时不时还点点头。

医生开了医嘱，要给大爷做心电图。我陪着他去心电图室，一路上大爷紧紧抓着我的胳膊，像个害怕走丢的小孩。做完心电图回来，大爷就躺下休息了，看起来状态不太好，希望他能快点好起来。

# （二）入院第二天。 早上查房的时候，李大爷精神比昨天稍微好点了。问他感觉咋样，他说：“胸口还是闷得慌，不过比昨天强点了。”给他量了血压，150/90 mmHg，降了点，心率90次/分。

今天要给大爷输液，扎针的时候，大爷可紧张了，手都有点发抖。我笑着跟他说：“大爷，您就把我当成您亲闺女，我这扎针技术可好了，就像蚊子叮一下，不疼的。”大爷半信半疑地把手伸出来，还真顺利，一针就扎上了。大爷松了口气说：“姑娘，你这手艺还真不错。”

中午吃饭的时候，我去看大爷。他的饭菜有点清淡，大爷皱着眉头说：“姑娘啊，这饭没滋没味的，能不能给我来点带劲的啊？”我赶紧跟他解释：“大爷，您现在心脏不太好，得吃清淡点，这样对您身体恢复有好处呢。”大爷听了，无奈地摇摇头，不过还是乖乖把饭吃完了。

# （三）入院第三天。

今天李大爷的情况有了明显的改善。他自己能坐起来，还跟隔壁床的大爷聊上了天。我进去的时候，就听见他在那说：“我感觉我这心口啊，没那么难受了，这医院的治疗还真管用。”我笑着说：“大爷，这才刚开始呢，您得好好配合治疗。”