医院不良事件鱼骨图分析模板

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For personal use only in study and research; not for commercial use
不良事件鱼骨图分析

输
液
错
误

料人机护士核对时声音小护士责任护士三查七对不到位病人病人正在呕吐，注意力不集中病人不在让护生将输液悬挂在床旁与病人唱对时病人不舒适制度治疗室轮转护士缺乏病房工作经验未更改输液瓶签上患者信息未使用两种及以上方法核对病人护士与患者唱对方法错误环节
护理班三查七
对不到位

治疗班没有及时
更改病人信息

晚班核对大型
输液不仔细

实习生三查
七对不到位
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в
коммерческих целях.

以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素.整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。

3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。

指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。

4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。

5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。

7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。

8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。

9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。

10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。

.11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。

12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。

但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。

13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。

14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。

15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。

下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。

该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。

当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。

19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。

19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。

通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。

护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。

为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。

针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。

针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。

针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。

同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。

护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。

此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。

为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。

护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。