外科护理学病例分析题
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外科护理学320 3
单元综合测试(一)
49、患者,蒋某,男性,24岁,未婚,因火灾烧伤,于2000年5月18日入院。病史:病人于5月18日在一次意外事故中,不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤,经清创、注射TAT 等初步治疗后立即转院进行进
一步诊治。专科检查:病人神志尚清,紧张、焦虑,大声呼痛,烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有:II度烧伤面积30%;III度烧伤面积约10%。P98次/分,律齐;T36.3°C;
BP14.2/11.3KPa;R32次/分,伴有呼吸困难。医学诊断:重度烧伤,伴吸入性烧伤。
问:病人可能的护理诊断有哪些?
(1)体液不足与创面体液渗出过多有关。
(2)低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。
(3)焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。
(4)疼痛与烧伤创面刺激有关。(5)营养失调(低于机体需要)与摄入不足和机体分解代谢及
能量消耗增加有关。
(6)有感染的危险与皮肤屏障功能丧失,坏死组织或细菌毒素吸收有关。
(7)肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。50、男性,43岁,已婚,司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C,P136次/分,R32次/分,BP75/53mmHg,CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检:全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,以左下腹为
甚。1小时尿量7ml。实验室检
查:血WBC25×109/L。腹腔穿
刺抽出食物残渣和气体,腹部X
线检查显示膈下游离气体。病人
表情极度痛苦,情绪紧张。
问:(1)主要考虑什么医疗诊
断?
主要考虑为胃穿孔、急性腹膜
炎、感染性休克。
(2)首要的处理措施是什么?
首要的处理措施是立即建立静
脉双通道,快速补充血容量。
(3)该采取哪些护理措施?
护理措施:
1、快速补充血容量。
2、保持呼吸道通畅。
3、置病人于休克体位。
4、观察病情变化。
5、禁食、胃肠减压。
6、控制感染和缓解疼痛。
7、留置尿管,准确记录每小时
尿量和24小时出入量。
8、加强发热护理。
9、观察和预防并发症的发生。
单元综合测试(二)
49、男性,42岁。患胃溃疡8
年余,近几个月来自觉症状加
重。6小时前病人进食后突感上
腹部刀割样剧痛,很快延及全
腹,伴恶心、呕吐。体检:T37.1°
C,P106次/分,R24次/分,
BP110/80mmHg。腹式呼吸消
失,板状腹,全腹压痛和反跳痛,
肠鸣音明显减弱,肝浊音界消
失,有移动性浊音。
问:(1)病人最可能并发了什
么问题?首选的辅助检查方
法?
该病人最可能是胃溃疡伴急性
穿孔。首选站立位腹部X线检
查。
(2)病人目前的主要护理诊断/
护理问题是什么?
病理诊断/护理问题:
①疼痛与穿孔后胃肠内容物对
腹膜刺激有关。
②有体液不足的危险与急性穿
孔后禁食、腹膜大量渗出,大出
血有关。
③潜在并发症:腹腔内残余脓
肿。
(3)对病人应采取怎样的护理
措施?
护理措施:
①禁饮食、持续胃肠减压。
②取平卧位。
③观察病情变化。
④维持体液和酸碱平衡。
⑤应用抗生素控制感染。
⑥做好急诊手术的准备。
50、男性,41岁。于晚餐后突
然出现右上腹阵发性剧烈疼痛,
向右肩、背部放射,并伴有腹胀,
恶心、呕吐等症状。体检:
T38.3°C,P118次/分,
BP112/88mmHg。右上腹部有
压痛、肌紧张、反跳痛,Murphy
征阳性。实验室检查:
WBC11×109/L,中性粒细胞
0.83。B超检查示:胆囊肿大,
囊壁增厚,胆囊内可见强光团伴
声影。临床诊断:胆结石伴急性
胆囊炎。
问:(1)该病的处理原则是什
么?
处理原则是急诊手术治疗。
(2)应采取哪些针对性护理措
施?
针对性的护理措施为:
①病情观察:密切观察病人生命
体征、腹部情况及腹痛变化,并
做好记录。
②减轻或控制疼痛:根据疼痛的
程度和性质,采取非药物或药物
的方法止痛。
③做好急诊手术的准备。
单元综合测试(三)
49、男性,45岁。头痛3个月,用力时加重,多见于清晨及晚间,常伴有恶心,有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高,为行手术治疗入院。入院后第3天,因便秘、用力排便,突然出现剧烈头痛、呕吐,右侧肢体瘫痪,随即意识丧失。体检:BP150/88mmHg,R16次/分,P56次/分,左侧瞳孔散大,对光反射消失。
问:(1)病人目前出现何种问题?为什么?
病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积
之间呈指数关系。该病人的颅内压增高达8个月,因机体本身的代偿作用,能够对颅内压的变化有一定的适应,但这种调节功能存在一临界点,当颅内容积的增加超过该临界点后,即使是因用力排便,腹内压增高,这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升,而导致致命的脑疝。
(2)应如何解决此类病人便秘问题?
可以鼓励病人多吃蔬菜和水果,并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生,可使用开塞露或低压小剂量灌肠,必要时,戴手套掏出粪块,但不可高压灌肠。(3)目前的急救护理措施有哪些?
快速静脉输入强力脱水剂,并观察脱水效果;保持呼吸道通畅,对呼吸功能障碍者,行人工辅助呼吸;密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好术前准备。50、男性,20岁。左侧胸壁刀刺伤2小时,进行性呼吸困难、发绀、休克。体检:
BP75/45mmHg,P140次/分,左侧胸壁皮下气肿,胸廓饱满,呼吸音消失,叩诊鼓音。胸穿时,
针芯被自动推出并有血性瘢痕。
问:(1)该病例的诊断是什么?
该病人的诊断为:张力性气胸伴
血胸。
(2)病人发生严重呼吸、循环
功能紊乱的机制是什么?
该病人发生呼吸、循环功能紊乱
的机制:主要为伤侧胸膜腔内气
体只能进不能出,胸膜腔内压力
越来越高,导致伤侧肺完全萎
陷,并持续性将纵隔推向健侧,
使健侧肺受压,纵隔移位和胸膜
腔内负压消失,使静脉血液回流
受阻,造成病人严重的呼吸、循
环功能紊乱;同时,亦与该病人
胸腔内出血有关。
(3)应采取哪些急救措施?
急救处理措施:立即在伤侧第2
肋间锁骨中线处用一粗针头刺
入胸膜腔排气解压,将张力性气
胸转变为小面积的开放性气胸;
纠正休克;初步改善呼吸、循环
功能,争取救治时间和进一步判
明情况。
全真模拟演练(一)
49、男性,80岁,胃癌姑息性
切除术后第5天,禁食,血清白
蛋白27g/L,经空肠造瘘予以肠
内营养支持(500ml/d)。肠内
营养支持的第2天,病人主诉在
营养液输注期间不适,24小时
排便6次,且大便不成形。体检:
T37.4°C;P92次/分;腹平软,
无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便
隐血试验(-);粪便常规检查
(-)。
问:(1)该病人出现哪种并发
症?
该病人在肠内营养支持期间并
发腹泻。
(2)肠内营养支持期间导致上
述并发症的相关因素有哪些?
导致肠内营养发生腹泻的相关
因素有:肠内营养液过浓;营养
液的输注速度过快和温度过低;
伴同用药,如抗生素、H2受体阻
滞剂、电解质和含镁的抗酸剂
等;营养液污染;低蛋白血症。
(3)对接受肠内营养支持的病
人如何预防上述并发症的发
生?
预防腹泻的主要措施:控制营养
液的浓度;控制输注量和速度;
保持营养液的适宜滴注温度,以
接近正常体温为宜;加强用药护
理;避免营养液污染、变质;对
严重低蛋白血症者,遵医嘱先输
注人体白蛋白或血浆,以提高血
浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水
肿。
50、女性,53岁。反复呕血3
年,曾经给予三腔二囊管压迫止
血。1天前进食油炸食物后突然
呕血800ml。病人精神紧张。体
检:贫血貌,T36.8°C,P96
次/分,BP82/60mmHg。纤维胃
镜检查:食管曲张静脉出血。入
院后给予分流术。
问:(1)食管胃底下段曲张静
脉出血有哪些特点?
食管胃底下段曲张静脉出血的
特点:
①出血速度快,出血量大。食管
胃底下段曲张静脉出血是门静
脉高压症病人常见的危及生命
的并发症,一次出血量可达
1000~2000ml。
②发生出血后难以自止。
③因肝组织严重缺血缺氧,可引
起肝功能衰竭。
④常反复发生出血。
(2)对该病人的护理措施有哪
些?
护理措施:
①减轻恐惧,稳定情绪,保持安
静,按医嘱给予镇静剂。