肠道病检索送检单

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东海县霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单
第 页
标本 编号 患者 姓名 性 别 年 龄 职业 现住址及 联系电话 发病 日期 是否服抗生素 主要临床症状 采样日期
(具体到“时”)

采样方式

体温 ℃ 腹痛 腹泻 恶心呕吐 其他 粪便 粪便性状 肛拭子 呕吐物 物表
涂抹

月 日 时
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备注:患者姓名:5岁以下患儿加注家长姓名。粪便性状:1.鲜血样便;2.血便相混;3.脓血便;4.黑便;5.粘液便;6.米泔水样便;7.
水样便;8.稀便;9.正常便
填表人: 填表日期: 年 月 日
报告单位: