内科疑难病例讨论(2010cy)

病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。

主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。

现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。

在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。

在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：体健，近2月无受凉感冒史。

个人史：生于本地，无异地居住史。

23岁结婚，无子女。

有吸烟史5～6年，3～4支/天。

无酗酒史。

家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。

母亲健在。

无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。

脉搏76次/分，血压120/80mmhg。

神志清，精神好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。

颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。

感觉无明显异常。

脑膜刺激征阴性。

余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

1. 基本信息。

患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。

这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。

职业：退休职工。

以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。

2. 病史。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。

这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。

3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。

气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。

既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。

就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。

还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。

家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。

3. 入院查体。

体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。

呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。

血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。

神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。

口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。

双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。

心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。

4. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。

心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。

二、初步诊断及诊断依据。

1. 初步诊断。

心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。

现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。

10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。

否认发热、咳嗽、咯血等症状。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。

家族史:否认心脑血管疾病家族史。

体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。

神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。

四肢无水肿。

辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。

2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。

3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。

二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。

辅助检查支持明确的冠心病诊断。

典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。

本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。

2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。

3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。

三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。

2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。

3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。

如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。

房颤疑难病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：心内科医生办公室。

参与人员：心内科王主任、李医生、张医生、赵医生、实习医生小孙。

一、病例介绍（李医生）“今天咱们来讨论一个比较棘手的房颤病例。

患者是一位65岁男性，叫老陈。

他有高血压病史10年了，一直吃着降压药，但血压控制得不是特别理想。

这次因为心悸、胸闷来住院的，做了心电图，确诊是房颤。

”“老陈这个房颤有点特殊，他发作很频繁，而且心室率特别快，药物控制效果不好。

我们给他用了胺碘酮，剂量都加到比较大了，可心室率还是降不下来多少，老是在130 140次/分左右晃悠，这就像一辆车一直高速行驶，刹车却不怎么灵，可让人头疼了。

”“他的心脏结构也有点复杂，心脏彩超显示左心房增大，而且还有轻度的二尖瓣反流。

这就好比房子变大了，门还关不严实，心脏里面的血流就更乱套了。

”二、问题分析（张医生）“我觉得这个患者房颤不好控制，首先得考虑他高血压没控制好的因素。

长期高血压就像一把小锤子，不停地敲打着心脏的墙壁，让心脏结构发生改变，左心房就被撑大了。

这心房一大，就容易产生折返环，房颤就更容易发作而且不好控制。

就像一个大房间，更容易形成旋风一样的乱流。

”“另外，胺碘酮效果不好，是不是存在个体差异呢？也许他身体里的某些酶或者受体对胺碘酮不太敏感。

这就好比同样一把钥匙，有的锁能开，有的锁就死活开不了。

”“还有啊，他二尖瓣反流虽然是轻度的，但这也可能影响心脏的血流动力学。

反流就像水管子有点漏水，心脏为了维持正常的血液循环，就得更努力工作，这也可能加重房颤。

”三、讨论环节。

# （一）赵医生发言。

“我觉得我们可以再查一下甲状腺功能。

甲状腺激素就像身体里的小油门，如果甲状腺功能亢进，就相当于油门踩大了，心脏也会跟着加速，这可能是导致他房颤心室率降不下来的隐藏因素。

这就好比汽车速度快，我们光踩刹车不行，还得看看是不是油门被卡住了。

”# （二）实习医生小孙提问。

“老师，那对于他左心房增大这个问题，我们有什么办法吗？总不能眼睁睁看着心房越来越大吧？这就像看着房子慢慢变形，心里肯定不踏实。