哮喘病人麻醉程序
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一、支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：β2－受体激动剂，抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用β2－受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。
1. 抗胆碱能药物：
异丙托品（ipratropine）起效时间比β2－受体激动剂慢，但作用时间长；30－90分钟达峰效应，持续4－6小时。剂量为40－80µg（每喷20µg），每天3－4次。副作用小，可以长期应用，少有耐药。与β2－受体激动剂联合应用产生相加效应，较单独用药效果好。
2. β2－受体激动剂：
主要有沙丁胺醇（salbutamol），间羟舒喘宁（terbutaline）等制剂。雾化吸入，数分钟开始起效，15－30分钟达最大效应，持续作用4－5小时。剂量为100－200µg；（每喷100µg），每24小时不超过8－12喷。主要用于缓解症状。其长效缓释制剂口服对于夜间与清晨的症状缓解有利。与支气管哮喘者相比，COPD应用β2－受体激动剂的治疗效果稍差。
3. 茶碱类药物：
在COPD患者中应用较为广泛。与前两者相比，支气管扩张作用类似或稍弱。缓释型茶碱1－2次/日，即可达到稳定的血药浓度，对于夜间发作的支气管痉挛有较好的疗效。但是在应用茶碱时应注意监测血药浓度，血中茶碱浓度5µg/ml即有治疗效果，﹥15µg/ml时即可产生副作用。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品共用，可达到最大程度的解痉作用。
4. 糖皮质激素治疗：通常用于支气管扩张剂疗效不佳的病人。其临床效应需几个小时才能产生。糖皮质激素能够减少气道炎症和反应性、水肿、粘液分泌。常用药物如氢化可的松，100mg静脉给药，每8小时一次。COPD患者应用糖皮质激素应采取谨慎态度。在COPD 急性加重期，当可能合并支气管哮喘或对β2－受体激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注糖皮质激素，但要尽量避免大剂量长期应用。
二、术中：
氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。
对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用， 避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。
麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。
三、具体实施：
①麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。如果需要快速诱导，气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2mg/kg）或异丙酚（2～3mg/kg），依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效。
②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1－2mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。全身麻醉前1～2小时应用β2－受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。
③麻醉性镇痛药的使用：使用吗啡的顾虑是血浆组胺浓度的增加引起气道的反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用，但应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。
④肌松剂的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。使用肌松剂还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用腾喜龙。
⑤气管拔管：自主呼吸存在，同时又有满意的潮气量，允许在深麻醉下拔管。
支气管痉挛的诊断标准是伴有气道峰压增高和呼气相哮鸣音的通气困难。术中如出现哮鸣音，不能仅认为是支气管痉挛发作，首先要对肺水肿、肺栓塞、误吸、气管导管梗阻作出鉴别诊断。如确系支气管痉挛，其处理为：①消除刺激因素，如系药物或生物制品，应立即停用。②加深麻醉，但对严重支气管痉挛，不是完全有效。③术中治疗的关键是吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇200－400μg）。通过计量型吸入器，以弯头将气雾剂送至病人呼吸回路。茶碱类药物（氨茶碱5mg/kg）或糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg）亦有一定应用价值。④纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择合适的通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。
