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大病历书写标准模板医生必备

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大病历书写标准模板医生必备

如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就

必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和

病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因， 性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否 影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意

义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引 做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精 神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较 好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史， 既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。

无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输 血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过

敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史， 无胸闷、 呼吸困难， 无发热、 盗汗， 无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压 史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化 不振、恶心或品德， 体现医院的管理水平和医疗质量。 姓名： 性别：

年龄： 住院号： 性别： 工作单位：

年龄： 住址：

民族： 入院时间： 精确到分，格式：

2016-02-22 10:30 ）婚姻： 病历采写时间：

籍贯： 病史陈述者： 可靠程度：

系电话： 主诉：20 字左右，症状及持续时间。现

号），效果。（时间不能用英文缩写来代替， 必须用文字表述。 ）

呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、 尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿 潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白 乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出 血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴， 无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布 均匀， 第二性征无改变， 性格及智力无改变。 神经精神系统： 无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识 障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常， 无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关 节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学 品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行 经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间 /绝经年龄月经是 否规律，月经量（中） ，（轻）度痛经，是否影响日常活动。

婚姻史：已 /未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死

因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族

中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家

清楚，步态正常 /蹒跚，体型正常，查体合作。

肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力 正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔， 鼻窦无压痛。口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无 肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌 居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如， 气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈 静脉回流征阴性， 颈动脉搏动明显，

未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率

次 /分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊： 胸式呼吸正常存在， 节律规整， 肋间隙无膨隆或凹陷。

呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增 族遗传倾向性疾病。体格检查 T: P: R: BP: —般状况:

身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室 /平车入室，自

主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容 /面容痛苦，神志

肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血， 无蜘蛛痣、

结未触及肿大。头部五官： 头颅：大小正常，形状正常，无

肿块，无压痛。头发正常。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，

眼睑无水肿，上睑无下垂。 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜

透明，瞳孔等大等圆，左 3mm，右3mm。对光反射正常。

触诊：

强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第 肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有 无干湿啰音， 无胸膜摩擦音。 语音传导无异常。 心脏： 视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线

次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加 心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良 好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无

枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围__cm。视诊: 或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触 及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性， 脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡 鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音 __次/分，无振水音，未闻及 血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖 器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩 击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌 肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末内/外__cm，范围 cm。 触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，

未触及心尖区抬举样搏动， 未触及心包摩擦感。叩诊：心脏

相对浊音界右侧（ cm） 肋间左侧（cm）nm^V左锁骨中

线距前正中线距离 __cm。 听诊：心音有力，心律整齐，心率

腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝 医师签名： /

梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红 肿及压痛。神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射 正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征阴 性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。脑膜刺 激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。专科检查（有 则写没有则不写）实验室及器械检查：外院检查应写明时间 和地点， 如：（2016-02-22 ，北京大学第三医院）

血常规：

病历摘要（ 300 字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”

入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻

及干湿啰音，心率 __次 /分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未

室检查及辅助检查： （写异常值） 。初步诊断： （例如）

能^级（Killip's ） 2、高血压3级（极高危）3、2型糖尿病 触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：… 实验

1、冠

状动脉粥样硬化性心脏病 急性非 ST 抬高型心肌梗死 心功

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标准病历书写模板

标准病历书写模板

标准病历书写模板

病历书写模板。

患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男 年龄，XX岁 职业，XXX 民族，XXX。

住址，XXX 联系电话，XXX 身份证号，XXX。

主诉。

患者主诉XXXXX。

现病史。

患者XXXXX。

既往史。

1. 个人史，XXXXX。

2. 家族史，XXXXX。

3. 过敏史，XXXXX。

体格检查。

一般情况，XXXXX。

生命体征，XXXXX。

头颅，XXXXX。

颈部，XXXXX。

胸部，XXXXX。 心脏，XXXXX。

腹部，XXXXX。

四肢，XXXXX。

神经系统，XXXXX。

辅助检查。

1. 实验室检查，XXXXX。

2. 影像学检查，XXXXX。

3. 其他特殊检查，XXXXX。

诊断。

1. 主要诊断，XXXXX。

2. 次要诊断，XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXXX。

2. 手术治疗，XXXXX。

3. 其他治疗，XXXXX。

注意事项。

1. 饮食，XXXXX。

2. 休息，XXXXX。

3. 饮水，XXXXX。 4. 定期复查，XXXXX。

随访计划。

1. 随访时间，XXXXX。

2. 随访内容，XXXXX。

备注。

XXXXX。

以上为本次病历书写模板，希望能够对您的工作有所帮助。如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

内科大病历模板

内科大病历模板

内科大病历模板

篇一:内科大病历

学号

毕业实习住院大病历撰写

初步诊断:原发性高血压?级 及高危组;颈椎病;脑萎缩

姓 名

专 业

班级

指导教师 职 称

实习单位

日期

填写说明

一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成,

毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病

例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。

1

二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。

三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、

圆珠笔或铅笔填写。

四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。

五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。

六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分

析要具体、合理。

七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄

袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。

医学院毕业实习住院大病历撰写

住院病历

患者基本信息

姓 名: 杨某某出 生 地:

性 别: 男 性常住地址:

年 龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00

婚 况: 已 婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10

民 族: 汉 族职 业: 务 农

病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可 靠

2

过 敏 史: 无药物过敏及花粉史

主 诉: 头昏1年，伴昏4天 现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当

时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。1月前病情加重，伴有

眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情

好转后出院。4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体

临床大病历书写模板

临床大病历书写模板

- 1 - 临床大病历书写模板

作为医生，临床大病历是我们日常工作中必不可少的一部分。写好病历可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理的治疗方案，提高治疗效果。然而，有些医生在写病历时存在一些问题，如内容不完整、格式混乱等，这些问题都会影响医生的工作效率和患者的治疗效果。因此，本文将介绍一份临床大病历书写模板，帮助医生更好地书写病历。

1. 患者基本信息

患者基本信息是病历的首要部分，应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。此外，还应注明患者的职业、婚姻状况、文化程度等信息，这些信息有助于医生更好地了解患者的生活背景和疾病发生的可能原因。

2. 主诉

主诉是患者自述的病情表现，应详细记录患者的症状、起病时间、发展过程、影响程度等信息。在记录主诉时，应注意患者的措辞，避免使用医学术语，以免造成患者的困惑。

3. 现病史

现病史是指患者目前所患的疾病情况，应包括病程、症状、体征、检查结果等信息。在记录现病史时，应注明患者是否曾接受过治疗，治疗效果如何，是否有复发等情况。

4. 既往史

既往史是指患者以往所患的疾病情况，应包括手术史、外伤史、 - 2 - 输血史、过敏史、传染病史等信息。在记录既往史时，应注明患者是否接受过治疗，治疗效果如何，是否有复发等情况。

5. 个人史

个人史是指患者的生活习惯和生活环境等信息，应包括吸烟史、饮酒史、饮食习惯、居住环境、职业等信息。这些信息有助于医生了解患者的生活方式和环境，从而更好地制定治疗方案。

6. 家族史

家族史是指患者的亲属是否有某种疾病史，应包括父母、兄弟姐妹、子女等亲属的疾病情况。这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和疾病发生的可能原因。

7. 体格检查

体格检查是指医生对患者进行的身体检查，应包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的检查，以及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的检查。在记录体格检查时，应详细描述患者的体征和检查结果，如肿块、压痛、皮肤损伤等。

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录

□□姓名□xxx □□性别□x

□□年龄□（岁、月、天） □□婚姻□xx

□□民族□xx □□出生地□xxx

□□工作单位□xxx □□职业□xxx

□□现住址（详细） □ xxx □□联系电话□xxx

□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx

□□病史叙述者□ xxx □□可靠程度□xxx

病史

□□主诉□

□□现病史□

□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾

□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□ 无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。