大病历书写标准模板医生必备
如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就
必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和
品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：性别：年龄：住院号：性别：工作单位：
年龄：住址：
民族：入院时间：精确到分，格式：2016-02-22 10:30 ）婚姻：病历采写时间：
籍贯：病史陈述者：可靠程度：
系电话：主诉：20 字左右，症状及持续时间。现
病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，
阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴
随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意
义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引做过何
种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，既往患病则要表述出年限，高
血压、糖尿病等应写明极值。
号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，
无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过
敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸
闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无
晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化不振、恶心或
呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族
中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家
清楚，步态正常 /蹒跚，体型正常，查体合作。
肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力 正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔， 鼻窦无压痛。
口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无 肿胀，腮腺导管开口
无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌 居中，苔薄白，舌面无裂
纹。颈部：颈部对称，活动自如， 气管居中，甲状腺无肿大，平卧
位时，颈静脉无充盈，肝颈 静脉回流征阴性， 颈动脉搏动明显，
未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率
次 /分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊： 胸
式呼吸正常存在， 节律规整， 肋间隙无膨隆或凹陷。 呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增 族遗传倾向性疾病。体格检查 T : P : R :
BP : —般状况: 身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室
/平车入室，自 主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容
/面容痛苦，神志
肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血， 无蜘蛛痣、
结未触及肿大。头部五官： 头颅：大小正常，形状正常，无
肿块，无压痛。头发正常。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，
眼睑无水肿，上睑无下垂。 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜
透明，瞳孔等大等圆，左
3mm ，右3mm 。对光反射正常。
触诊：
强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线
内/外__cm，范围cm。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，
未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏
相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）nm^V左锁骨中
线距前正中线距离__cm。听诊：心音有力，心律整齐，心率
次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无
枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围__cm。视诊: 或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝
叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末
