颈椎劳伤血瘀完整病例

WORD完美格式编辑 专业资料整理 入 院 记 录 姓名：肖家娥 科室： 理疗科 床号：19床 住院号：33211 姓名：肖家娥 性别：女 年龄：64岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业：务农 出生地：衡南县 住址：泉湖镇 入院日期：2018年8月16日10：59 记录时间：2018年8月16日13：00 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。 现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：父母均体健。 家族史：家族中无特殊遗传病史可询。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。 舌暗红苔微黄，津少,脉涩。 WORD完美格式编辑 专业资料整理 入院记录（二） 体格检查：T 36.9°C P69次/分 BP130/85mmHg R 22次/分 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤，巩膜无黄染， 散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。双侧胸廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分。四肢脊柱无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。 辅助资料：暂缺。 初步诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出 2颈椎退行性病变 医师签名： WORD完美格式编辑

专业资料整理 病 程 记 录 姓名：肖家娥 科室：理疗科 床号：19床 住院号：33211 首次病程记录 2018年8月16日12：05

肖家娥，女，64岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今日10时59分入院。 病例特点： 1、病史：反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健，无药物过敏史。 2、现在症：颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，精神食纳可，睡眠可，颈部疼痛伴随上臂外侧，前臂后侧麻木，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛等症状，二便正常。舌暗红苔微黄，津少,脉涩。 3、体查：T36.9℃ HR69次/分 BP130/85㎜Hg R22次/分 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查生理反射存，病理征未引出。 4、专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。 5、 辅助资料：暂缺。 拟诊讨论： 1、初步诊断： 中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出 2颈椎退行性病变 WORD完美格式编辑 专业资料整理 病 程 记 录 姓名：肖家娥 科室：理疗科 床号：19床 住院号： 33211 首次病程记录（二） 2．辩病辩证依据：患者以反复颈部疼痛为主症，故属中医“项痹症”范畴，症属劳伤血瘀。瘀血阻滞颈部经脉，以致气血不能通畅，故颈部如刺，痛处拒按；瘀血部位固定；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，愈致瘀血气滞，故疼痛日轻夜重；舌质青紫或紫暗，脉涩，均为瘀血停滞之征象。 3．西医诊断依据：64岁老年女性，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，

既往体健。体查：颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率69次/分，律齐， 心音可，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。 病例分型： B型 诊疗计划： 1、本病符合项痹的诊疗方案。

2、理疗科护理常规，二级护理，普食。 3、完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。 4、中医治法：活血化瘀，通络止痛 方药：桃红饮加减 桃仁15克 红花6枚 川芎15克 当归10克 威灵仙12克 伸筋草9克 络石藤9克 海风藤9克 香附15克 地龙10克 牛膝6克 三七粉1包 独活12克 甘草5克 5剂 水煎服 每日一剂 分两次温服。 5、针灸处方：以颈项局部取穴为主： 大椎 天柱 后溪 脊椎夹脊 合谷 太冲 曲池 外关 6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。 7、请上级医师指导治疗。 医师签名： WORD完美格式编辑 专业资料整理 病程记录 2018年8月17日 9:30 主治医师查房记录 今随陆军主治医师一起查看新入院病人，详细询问病史及体查后分析病情如下：1、肖家娥，64岁老年女性；2、反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院；3、既往体健；4、体查：T36.7℃ HR67次/分 BP120/80㎜Hg R20次/分。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—）。神经系统检查生理反射存，病理征未引出。实验室检查X线示：颈椎骨质增生，余正常。陆军主治医师认为诊断考虑中医诊断：项痹症 ；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变，诊断较明确，并指示：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。遵嘱执行。 记录者： 2018年8月18日 09:00 副主任医师查房记录 刚随曹骥翔副主任医师查看患者，患者仍诉颈部疼痛。体查：BP130/80mmHg 神清合作，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音可。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可，脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），双膝反射存在。曹骥翔副主任医师看过病人，认为患者目前诊断明确：中医诊断：项痹症 ；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变。曹骥翔副主任医师指示治疗继续予：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。遵执，继观！ 记录者： WORD完美格式编辑

专业资料整理 病程记录 2018年8月19日 9:00 患者诉颈部疼痛较之前有所缓解。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。 记录者： 2018年8月22日 9:00 患者仍诉颈部疼痛，余未诉不适。精神、食纳尚可，大小便正常。查体大致同前。CT示：C3/4、C4/5椎间盘突出；颈椎病。治疗上无特殊，继续同前。 记录者： 2018年8月25日 9:00 患者诉颈部疼痛较之前好转，左肩疼痛消失。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率62次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。 记录者： 2018年8月28日 9:00 患者未诉不适。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，心肺（—）。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。患者病情好转，要求出院，予以办理。 记录者： WORD完美格式编辑

专业资料整理 出院记录 姓名：肖家娥性别：女 年龄：64岁科别： 理疗科 床号：19床 住院号：33211 入院日期：2018-8-16 出院日期：2018-8-28 住院天数：12天 入院诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出 2颈椎退行性病变 住院经过：肖家娥，女，64岁，因反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院。体查：T36.9℃ HR69次/分 BP130/85㎜Hg R22次/分。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），神经系统检查生理反射存，病理征未引出。治疗予抗炎，活血化瘀，止痛等对症支持治疗。 出院情况：患者诉颈部疼痛好转，余未诉不适。查体：神清，双肺呼吸音清，心率71次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。患者病情好转，办理出院 出院诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出 2颈椎退行性病变 出院医嘱：1、勿过度劳累，勿提重物，卧低枕头。 2、 不适随诊。

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