精神科护理不良事件的分析及整改措施
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ｌ 护理不 良事件的原 因分析
１．１ 病人 自身及家属 １．１．１ 精 神 病人 受幻 觉 、妄想 等症 状 的支 配 出现 自伤 、 自己要 用 热 水 烫 ， 要 去跳楼 ；有某 个集 团来 害 自己要及 时 出逃等 。
１．１．２ 疾病 的特 殊 性 ，无 自知 力 而拒 绝 住 院 治疗 。 康 复 期 的病 人 常 思 念 亲人 ，惦 念 家务 或 工 作 ，怕 家 人不 来 接 出院等顾 虑 ，常 乘工娱 疗或外 出检查 之机 逃跑 。
０ 引 言
护 理不 良事件 是指 患者在 医院就 诊 ，治疗期 间发生 的跌 倒 、走失 、用药 错 误 、误 吸 或 窒息 、烫 伤 以及 其 他 与患 者 安全 相关 非 正常 的护 理意 外事件 【Ｉ】。在 精神科 护理 安全 风险
无 处 不 在 ，而对 以往 的 护理 不 良事件 进 行 分 析 ，减少 或 消 除 对 患 者和 医务人 员 的危 害 ，促进 患 者 安全 和 保 证组 织 声 誉 ，寻找 改 善 的契 机 避 免今 后 类 似事 件 的 发生 以持续 改 善 和 提 高护 理管 理 者努 力 的方 向 】。针对 我 院发 生 的 ２６例 护 理 不 良事 件 ，进 行 了以下 各 方 面 的分 析 和制 订 了 整改 措 施 以有 效 的减少 和防范 护理不 良事件 的发 生 。
１．２．３ 医护 间缺 乏 有效 沟 通 。 医生 未 及 时根 据 病 情 变 化调 整护 理级别 和 “三 防”的重点 内容 ，使 护士 在作 “三 防 ” 观察 时缺 乏 重 点 ，病人 药 量 过 大或 增 量过 快 ，极 易 造 成病 人 肢 体无 力 发 生跌 倒 ；用 药 不 准确 或 药 量不 够 ，精 神 症 状 未及 时改 善造成 患者 冲动 ， 白伤事件 的发 生 。
２ 精神科护理不 良事件 的整 改措施
２．１ 提 高整体 素质 ２．１．１ 加 强 护 理人 员 安 全 意识 教 育 ，组 织 学 习各 项 安
全 管理 制 度 ，对 新 上 岗人 员 都进 行 岗 前培 训 和 考 核 ，由科 室主 管护 师 、护 师进行 带教 ，精 神科 护 士除 了掌 握 “三基 ”
对于可能存在因冲动病人推倒等因加强护理人员安全意识教育组织学习各项安导致的我们采取将此类病人分开管理平时工作人员必全管理制度对新上岗人员都进行岗前培训和考核由科须掌握跌倒的应急预案应急流程加强病房巡视对年室主管护师护师进行带教精神科护士除了掌握
世界最新 医学 信息文 摘 ２０１３年第 １３卷第 １４期
１－３ 医院管理设施
１．３．１ 设施 方 面 的 安全 隐 患 ，门 锁 未及 时 检查 维修 ； 热 水 温 度 无 恒 温 ，也 无 法 设 置 ；年 老体 弱 者 无单 独病 房 ， 走廊 缺扶 手 ；病 房卫生 间地上 无 防滑垫 。
１．３．２ 封 闭式 的 管 理模 式 。精 神 科 采 取 的封 闭 式 的 管 理模 式 ，这 种管 理模 式 常使病 人感 到生 活单 调 、无 所事 事 ， 乏 味 无 聊 并 想 及 早 脱 离 医 院环 境 ，从 而 易 造 成 外 逃 。
和 “三 严 ”外 ，还 要 具 备精 神 科专 业 知识 和 娴 熟 的护 理操 作 技 术 ，具备 一 定 的心 理 素 质和 行 为准 则 ，使 护理 人 员牢 固树 立 患 者 第一 ，安全 第 一 的 意识 。培 养 良好 的医德 ，慎
独精 神 ，敏锐 的观 察力和 心理护理 能力 。 ２．１．２ 严 格 落 实 护理 规 章 制度 ，岗 位职 责 。制 定 一套
４８ｌ
· 护理 ·
精神 科护理不 良事件 的分析及 整改措 施
沈荷 红
（浙江省金华市第二 医院 一病 区，浙江 金华 ３２１０１６）
摘 要：精神病人 受精神 症状 的影响 ，思维、情感 、意志、行 为等方面发 生异 常 ，从 而导致精神科护理不 良事件常常发 生。 方法对 ２０１２年 １月至 ２０１３年 ４月我院 ７个精神科护理单元 无责罚 自愿上报 的不良事件进行统计 ，冲动 ６例 ，外走 ７例 ， 跳楼 １例 ，跌倒 １１例 ，烫伤 １例 ，针对 以上存在的 ２６例 护理 不 良事件进行 了原 因分析 、制定整改措施 。 关键词 ： 护理不 良事件 ；原 因分析 ；整改措施 中图分 类号 ：Ｒ４７３ 文献标识码 ：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ １６７１．３１４１．２０１３．１４．３９３
完 善 、系 统 、有 效 、科 学 的规 章 制度 ，如 岗位 责任 制 ，交 接班 制 度 、查 对 制 度 、分级 护 理 等 ，并建 立 完 善 的护 理管 理体 系。 坚持 用 制度 管 人 ，使 护理 人 员 能够 严格 执 行 规章 制度 ，增强工 作责 任心 。
２．２ 加 强管理 。确保 护理安全 ２．２．１ 改 革 排 班模 式 ，合 理 安 排人 力 。改 革 护 理人 员
的排 班 模 式 ，实行 弹 性 排班 制 度 ，真 正按 照 患 者 的需求 安 排护 理 人 力 资源 是 降低 护 理分 险 ，是 减少 不 良事 件 发 生 的 有效途 径 吲。
１．２．２ 护 理 人 员 压 力 大 ，管 理 不 善 及 不 良心 理 因 素 。
有 的 护理 不 良事件 在 同 一科 室 反 复 出现 ，说 明工 作 防 范措 施 不 得力 ，另精 神 科 风 险 多 、夜班 频 繁 、待 遇 较 低 、社 会 偏见 等致 不能热 情的投 入工作 中 。
１．１．３ 精 神 病人 躯 体 方 面 的安 全 。年 老 体 弱 、机 体 功 能 衰 退 、生 活 自理 能 力 下 降 ，失 去 自我安 全 防 范 能力 的 病 人 易 摔 倒 。 １．２ 护理人员、 医护沟通不到位
１．２．１ 工作 责 任 心 不 强 ，安 全 检查 措 施 不 到 位 ，新 上 岗的 护 士对 专 科 护理 常 规 ，专 科应 急 处 理 等掌 握 不 够 ，缺 乏 对 一 定 的临 床 经 验 与 管 理 技 巧 ，不 善 于 观 察 病 情 变 化 ， 病人 出现 异常先 兆不能及 时发 现均可 导致不 良事件 的发生 。
１．１ 病人 自身及家属 １．１．１ 精 神 病人 受幻 觉 、妄想 等症 状 的支 配 出现 自伤 、 自己要 用 热 水 烫 ， 要 去跳楼 ；有某 个集 团来 害 自己要及 时 出逃等 。
１．１．２ 疾病 的特 殊 性 ，无 自知 力 而拒 绝 住 院 治疗 。 康 复 期 的病 人 常 思 念 亲人 ，惦 念 家务 或 工 作 ，怕 家 人不 来 接 出院等顾 虑 ，常 乘工娱 疗或外 出检查 之机 逃跑 。
０ 引 言
护 理不 良事件 是指 患者在 医院就 诊 ，治疗期 间发生 的跌 倒 、走失 、用药 错 误 、误 吸 或 窒息 、烫 伤 以及 其 他 与患 者 安全 相关 非 正常 的护 理意 外事件 【Ｉ】。在 精神科 护理 安全 风险
无 处 不 在 ，而对 以往 的 护理 不 良事件 进 行 分 析 ，减少 或 消 除 对 患 者和 医务人 员 的危 害 ，促进 患 者 安全 和 保 证组 织 声 誉 ，寻找 改 善 的契 机 避 免今 后 类 似事 件 的 发生 以持续 改 善 和 提 高护 理管 理 者努 力 的方 向 】。针对 我 院发 生 的 ２６例 护 理 不 良事 件 ，进 行 了以下 各 方 面 的分 析 和制 订 了 整改 措 施 以有 效 的减少 和防范 护理不 良事件 的发 生 。
１．２．３ 医护 间缺 乏 有效 沟 通 。 医生 未 及 时根 据 病 情 变 化调 整护 理级别 和 “三 防”的重点 内容 ，使 护士 在作 “三 防 ” 观察 时缺 乏 重 点 ，病人 药 量 过 大或 增 量过 快 ，极 易 造 成病 人 肢 体无 力 发 生跌 倒 ；用 药 不 准确 或 药 量不 够 ，精 神 症 状 未及 时改 善造成 患者 冲动 ， 白伤事件 的发 生 。
２ 精神科护理不 良事件 的整 改措施
２．１ 提 高整体 素质 ２．１．１ 加 强 护 理人 员 安 全 意识 教 育 ，组 织 学 习各 项 安
全 管理 制 度 ，对 新 上 岗人 员 都进 行 岗 前培 训 和 考 核 ，由科 室主 管护 师 、护 师进行 带教 ，精 神科 护 士除 了掌 握 “三基 ”
对于可能存在因冲动病人推倒等因加强护理人员安全意识教育组织学习各项安导致的我们采取将此类病人分开管理平时工作人员必全管理制度对新上岗人员都进行岗前培训和考核由科须掌握跌倒的应急预案应急流程加强病房巡视对年室主管护师护师进行带教精神科护士除了掌握
世界最新 医学 信息文 摘 ２０１３年第 １３卷第 １４期
１－３ 医院管理设施
１．３．１ 设施 方 面 的 安全 隐 患 ，门 锁 未及 时 检查 维修 ； 热 水 温 度 无 恒 温 ，也 无 法 设 置 ；年 老体 弱 者 无单 独病 房 ， 走廊 缺扶 手 ；病 房卫生 间地上 无 防滑垫 。
１．３．２ 封 闭式 的 管 理模 式 。精 神 科 采 取 的封 闭 式 的 管 理模 式 ，这 种管 理模 式 常使病 人感 到生 活单 调 、无 所事 事 ， 乏 味 无 聊 并 想 及 早 脱 离 医 院环 境 ，从 而 易 造 成 外 逃 。
和 “三 严 ”外 ，还 要 具 备精 神 科专 业 知识 和 娴 熟 的护 理操 作 技 术 ，具备 一 定 的心 理 素 质和 行 为准 则 ，使 护理 人 员牢 固树 立 患 者 第一 ，安全 第 一 的 意识 。培 养 良好 的医德 ，慎
独精 神 ，敏锐 的观 察力和 心理护理 能力 。 ２．１．２ 严 格 落 实 护理 规 章 制度 ，岗 位职 责 。制 定 一套
４８ｌ
· 护理 ·
精神 科护理不 良事件 的分析及 整改措 施
沈荷 红
（浙江省金华市第二 医院 一病 区，浙江 金华 ３２１０１６）
摘 要：精神病人 受精神 症状 的影响 ，思维、情感 、意志、行 为等方面发 生异 常 ，从 而导致精神科护理不 良事件常常发 生。 方法对 ２０１２年 １月至 ２０１３年 ４月我院 ７个精神科护理单元 无责罚 自愿上报 的不良事件进行统计 ，冲动 ６例 ，外走 ７例 ， 跳楼 １例 ，跌倒 １１例 ，烫伤 １例 ，针对 以上存在的 ２６例 护理 不 良事件进行 了原 因分析 、制定整改措施 。 关键词 ： 护理不 良事件 ；原 因分析 ；整改措施 中图分 类号 ：Ｒ４７３ 文献标识码 ：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ １６７１．３１４１．２０１３．１４．３９３
完 善 、系 统 、有 效 、科 学 的规 章 制度 ，如 岗位 责任 制 ，交 接班 制 度 、查 对 制 度 、分级 护 理 等 ，并建 立 完 善 的护 理管 理体 系。 坚持 用 制度 管 人 ，使 护理 人 员 能够 严格 执 行 规章 制度 ，增强工 作责 任心 。
２．２ 加 强管理 。确保 护理安全 ２．２．１ 改 革 排 班模 式 ，合 理 安 排人 力 。改 革 护 理人 员
的排 班 模 式 ，实行 弹 性 排班 制 度 ，真 正按 照 患 者 的需求 安 排护 理 人 力 资源 是 降低 护 理分 险 ，是 减少 不 良事 件 发 生 的 有效途 径 吲。
１．２．２ 护 理 人 员 压 力 大 ，管 理 不 善 及 不 良心 理 因 素 。
有 的 护理 不 良事件 在 同 一科 室 反 复 出现 ，说 明工 作 防 范措 施 不 得力 ，另精 神 科 风 险 多 、夜班 频 繁 、待 遇 较 低 、社 会 偏见 等致 不能热 情的投 入工作 中 。
１．１．３ 精 神 病人 躯 体 方 面 的安 全 。年 老 体 弱 、机 体 功 能 衰 退 、生 活 自理 能 力 下 降 ，失 去 自我安 全 防 范 能力 的 病 人 易 摔 倒 。 １．２ 护理人员、 医护沟通不到位
１．２．１ 工作 责 任 心 不 强 ，安 全 检查 措 施 不 到 位 ，新 上 岗的 护 士对 专 科 护理 常 规 ，专 科应 急 处 理 等掌 握 不 够 ，缺 乏 对 一 定 的临 床 经 验 与 管 理 技 巧 ，不 善 于 观 察 病 情 变 化 ， 病人 出现 异常先 兆不能及 时发 现均可 导致不 良事件 的发生 。
